Loi sur la transparence des données des régimes de santé

Résumé#

Ce projet de loi modifierait les règles de l'ERISA afin que les régimes de santé collectifs parrainés par des employeurs puissent obtenir des données complètes sur les demandes et les rencontres de leurs fournisseurs de services. Il exige que les contrats permettent aux fiduciaires des régimes et à leurs agents d'accéder rapidement aux données de paiement, aux conditions de tarification, aux droits d'audit et aux documents justificatifs. L'objectif déclaré est d'accroître la transparence afin que les régimes puissent examiner les paiements, détecter les erreurs ou la fraude, et mieux comprendre la tarification et la qualité.

• Changement principal : Les contrats entre les régimes de santé collectifs et les fournisseurs de services du réseau doivent permettre aux fiduciaires des régimes ou à leurs agents désignés d'accéder à toutes les données de demandes/rencontres, à la documentation justificative, aux formules de tarification et aux droits d'audit.
• Normes de données : Les fichiers de demandes et de paiements doivent être fournis dans des formats électroniques standard (par exemple, X12 837 pour les demandes et X12 835 pour les avis de paiement) et les coûts non liés aux demandes doivent être disponibles en temps réel via un portail, une API ou un CSV.
• Règle de confidentialité : Les divulgations de données doivent respecter les règles de confidentialité et de sécurité de la HIPAA.
• Application : Le secrétaire au Travail peut infliger des amendes aux contrevenants allant jusqu'à 10 000 $ par jour. Les conditions contractuelles qui bloquent l'accès ou indemnisent les fournisseurs contre de telles pénalités sont nulles.
• Attestation : Les régimes et les émetteurs doivent certifier chaque année au secrétaire que les informations requises sur les prix et la qualité sont disponibles et non restreintes contractuellement. Ils ne peuvent pas engager un fournisseur pour soumettre cette certification en leur nom.
• Calendrier : Les règles s'appliquent pour les années de régime commençant un an après l'entrée en vigueur de la loi.

Ce que cela signifie pour vous#

• Fiduciaires de régime, sponsors de régime et administrateurs de régime (employeurs) :

  • Doivent avoir un accès direct à toutes les données de demandes et de rencontres ainsi qu'aux documents de paiement justificatifs de leurs fournisseurs.
  • Peuvent exiger des données quotidiennes ou presque quotidiennes et peuvent choisir des auditeurs et la fréquence des audits.
  • Doivent soumettre une attestation annuelle au secrétaire concernant la disponibilité des informations sur les prix et la qualité. S'ils ne peuvent pas obtenir les informations, ils doivent expliquer pourquoi et montrer les efforts pour les obtenir.

• Fournisseurs de services du réseau (TPA, assureurs, PBM, réseaux de fournisseurs, intermédiaires) :

  • Doivent fournir des fichiers de demandes et de paiements non modifiés dans des formats électroniques standard sans frais pour le régime.
  • Doivent fournir des coûts non liés aux demandes de manière détaillée en temps réel via un portail, une API ou un CSV téléchargeable.
  • Ne peuvent pas inclure de conditions contractuelles qui retardent, limitent ou cachent les formules de tarification, les calculs de paiement, les conditions de recouvrement des trop-perçus, ou interdisent les audits.
  • Pourraient faire face à des pénalités civiles allant jusqu'à 10 000 $ par jour pour violations, et ne peuvent pas être indemnisés par des contrats contre certaines pénalités.

• Fournisseurs de soins de santé :

  • Le projet de loi précise qu'un fournisseur de soins de santé n'est pas un « fournisseur de services du réseau » simplement pour avoir fourni des soins. Les fournisseurs doivent toujours envoyer des demandes dans des formats électroniques standard ; s'ils envoient des demandes papier, celles-ci doivent être converties pour le régime.

• Département du Travail / Secrétaire :

  • Obtient le pouvoir d'appliquer les règles d'accès et de rédiger des règles d'application par le biais d'une réglementation par avis et commentaires.
  • Peut imposer des pénalités civiles pour violations.

• Membres du régime de santé / patients :

  • Le projet de loi ne modifie pas directement les règles de couverture. Il pourrait affecter indirectement la surveillance des régimes, la tarification et la détection de la fraude, ce qui pourrait affecter les coûts ou les services à long terme.
  • Tout partage de données doit respecter les règles de confidentialité et de sécurité de la HIPAA ; le projet de loi ne crée pas un nouveau processus d'autorisation des patients.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le projet de loi crée des coûts administratifs et informatiques potentiels pour les régimes et les fournisseurs de services afin de fournir des données dans des formats standard spécifiés et de construire des portails/API.
• Le Département du Travail pourrait encourir des coûts d'application et de réglementation pour mettre en œuvre et surveiller la conformité.
• Des pénalités civiles (jusqu'à 10 000 $ par jour) pourraient imposer une exposition financière importante pour les entités reconnues en violation.
• La suppression des indemnisations contractuelles pourrait augmenter les coûts juridiques et d'assurance pour certains fournisseurs de services.
• Les économies potentielles résultant d'une meilleure négociation des régimes ou d'un recouvrement de fraude ne sont pas estimées dans le texte du projet de loi.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à supprimer les « clauses de confidentialité » et à garantir que les régimes puissent voir les mêmes données de demandes et de paiements que leurs fournisseurs et prestataires.
• Les partisans pourraient faire valoir que cela pourrait améliorer la surveillance des régimes en permettant des audits, une détection plus rapide des erreurs de facturation ou de fraude, et une compréhension plus claire des méthodes de tarification et de paiement.
• Le projet de loi pourrait être perçu comme renforçant la capacité des fiduciaires des régimes à contrôler les coûts et à protéger les participants au régime en rendant les conditions de tarification et les formules de paiement accessibles.
• L'exigence de formats électroniques standard et d'accès en temps réel pourrait être considérée comme réduisant les obstacles à l'utilisation des données pour le contrôle des coûts et la mesure de la qualité.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que le projet de loi pourrait imposer des coûts informatiques, administratifs et de conformité significatifs aux fournisseurs de services et aux régimes pour fournir des données normalisées quotidiennes et construire des portails ou des API.
• Le projet de loi exige la divulgation des formules de tarification et des méthodologies de paiement ; cela pourrait entrer en conflit avec les revendications d'informations propriétaires des fournisseurs et pourrait affecter les négociations commerciales.
• Bien que le projet de loi exige des divulgations conformes à la HIPAA, il n'est pas clair comment la dé-identification et la confidentialité des patients seront gérées dans toutes les situations. Le texte n'explique pas pleinement quand les données doivent être dé-identifiées par rapport à quand les informations de santé protégées peuvent être partagées.
• Les exigences d'accès quotidien et d'audit pourraient perturber les relations contractuelles existantes et augmenter le risque de litige, surtout compte tenu de la forte pénalité civile par jour.
• Le projet de loi s'applique aux régimes de santé collectifs en vertu de l'ERISA ; il n'est pas clair comment il affecte les régimes entièrement assurés non couverts par l'ERISA, les régimes pour petits employeurs ou les régimes réglementés par l'État.