transparence des prix des soins de santé et comptes d'épargne santé

Résumé#

Ce projet de loi apporte d'importants changements dans cinq domaines principaux : les comptes d'épargne santé (CES), une nouvelle option de « pool de marché de la santé », des règles de transparence des prix plus strictes pour les hôpitaux, les laboratoires, les centres d'imagerie et les assureurs, des règles concernant les paiements et remises de médicaments dans Medicare, et un accès élargi à certains médicaments sur ordonnance par l'intermédiaire de pharmaciens et de prestataires similaires. Il contient également un changement technique aux règles de la Réserve fédérale.

• CES : Supprime la règle selon laquelle les CES doivent être associés à des régimes de santé à franchise élevée et élargit ce qui compte comme dépenses admissibles de CES (y compris des aliments sains limités, des vitamines, des frais de soins primaires directs, des contributions caritatives, des transferts de FSA/HRA, des droits de transfert élargis pour les bénéficiaires et d'autres nouvelles règles de transfert). Il augmente également les limites de contribution en les liant à un autre montant du code fiscal et accorde aux CES une protection contre la faillite comme les IRA.
• Marché de la santé pour tous : Crée une catégorie légale appelée « pool de marché de la santé » qui peut être considérée comme un employeur pour offrir des régimes de groupe ou une assurance de groupe, y compris des régimes uniquement pour médicaments, sous réserve de règles de non-discrimination et d'autres exigences.
• Transparence des prix : Renforce et prolonge les règles fédérales de divulgation des prix. Les hôpitaux doivent publier des listes de prix lisibles par machine et conviviales pour les consommateurs (y compris les tarifs négociés par les payeurs et les prix en espèces réduits) et encourent des amendes quotidiennes en cas de non-conformité. Des règles similaires de rapport public mensuel ou annuel s'appliquent aux laboratoires cliniques, aux fournisseurs d'imagerie, aux centres chirurgicaux ambulatoires et aux régimes de santé.
• Accès aux données et surveillance : Exige que les régimes de santé de groupe, les sponsors de régimes et les auditeurs de régimes aient un large accès aux données de réclamations et de contrats des fournisseurs, des assureurs et des administrateurs tiers. Il limite les clauses contractuelles de « bâillon » et crée des pénalités civiles pour non-conformité.
• Médicaments et accès élargi : Pour certains médicaments soumis à la négociation du « prix équitable maximum » dans Medicare, le projet de loi exige que les fabricants paient des remises lorsque Medicare paierait autrement plus. Il demande également au HHS de créer une liste de « médicaments sur ordonnance à accès élargi » que les pharmaciens, les infirmières praticiennes, les assistants médicaux et d'autres peuvent dispenser/administer selon des protocoles fédéraux ; les États peuvent choisir de ne pas participer par la loi.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients / Consommateurs

  • Les hôpitaux, les laboratoires, les centres d'imagerie et de nombreux prestataires doivent publier des prix et des tarifs négociés dans des fichiers lisibles par machine et des affichages conviviaux pour les consommateurs. Cela pourrait faciliter la visualisation et la comparaison des prix avant les soins.
  • Les prestataires doivent fournir des factures détaillées et ne peuvent pas commencer les recouvrements tant qu'ils n'ont pas fourni la ventilation requise. Les explications des avantages d'urgence et post-service sont élargies.
  • Certains articles de bien-être (aliments sains, vitamines, fitness) pourraient être payés à partir des CES jusqu'à des limites mensuelles liées au solde du CES.
  • Certains médicaments sur ordonnance peuvent être disponibles directement auprès des pharmaciens ou d'autres prestataires non médecins s'ils sont listés par le HHS (sauf si votre État choisit de ne pas participer).

• Personnes utilisant des CES

  • Les CES pourraient être utilisés sans être inscrits à un régime à franchise élevée. Plus de types de paiements et de transferts sont autorisés, et les limites de contribution sont augmentées en les liant à un autre montant du code fiscal.
  • Les CES bénéficient d'une protection contre la faillite comme les IRA.
  • Les employeurs offrant au moins 450 $/mois de contributions au CES peuvent être considérés comme respectant l'obligation de l'employeur d'offrir une couverture minimale pour ce mois.

• Employeurs, sponsors de régimes et assureurs

  • Les pools de marché de la santé peuvent offrir des régimes de groupe et être considérés comme des employeurs pour offrir une couverture, y compris des régimes uniquement pour médicaments.
  • Les contrats avec les administrateurs, les réseaux et les prestataires ne doivent pas bloquer l'accès des régimes aux données de réclamations, de paiements, de contrats et d'audits. Les régimes peuvent exiger des divulgations et des audits larges.
  • Les régimes de santé doivent publier trois fichiers lisibles par machine chaque mois avec les tarifs en réseau, les prix nets historiques des médicaments et les montants facturés/autorisés hors réseau pour les périodes récentes.
  • La non-conformité aux règles de transparence ou d'accès aux données peut entraîner des pénalités civiles ; les montants et les mécanismes d'application sont spécifiés dans le projet de loi.

• Hôpitaux, laboratoires, centres d'imagerie, centres chirurgicaux ambulatoires et ASC

  • Doivent préparer et publier des listes de prix détaillées (frais bruts, prix en espèces réduits, frais négociés spécifiques aux payeurs, montants négociés max/min, codes de facturation) selon un format établi par le HHS. Les délais dans la loi incluent des formats d'ici le 1er janvier 2027 ou 2028 selon le type de prestataire.
  • Sont soumis à une surveillance, à une attestation senior requise de précision et à des pénalités civiles progressives en cas de non-conformité.

• Fabricants de médicaments et Medicare

  • Pour les médicaments sélectionnés avec un prix équitable maximum négocié, les fabricants doivent verser des remises à Medicare dans certains trimestres où des paiements plus élevés s'appliqueraient autrement ; la coassurance des bénéficiaires est ajustée au montant basé sur le prix négocié.

• Pharmacies et autres cliniciens

  • Le HHS créera une liste de médicaments éligibles pour la dispensation d'« accès élargi » et des protocoles pour permettre aux pharmaciens et à d'autres cliniciens spécifiés d'évaluer, de dispenser et d'administrer ces médicaments, sauf si un État adopte une loi pour ne pas participer.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le projet de loi n'inclut pas de note fiscale dans le texte fourni.
• Cela pourrait signifier des coûts administratifs supplémentaires pour les hôpitaux, les laboratoires, les centres chirurgicaux ambulatoires, les assureurs, les administrateurs tiers et les agences gouvernementales pour préparer, publier, auditer et faire respecter les fichiers lisibles par machine et les outils pour les consommateurs requis.
• Les dispositions relatives aux remises des fabricants pourraient augmenter les recettes du fonds de fiducie SMI de Medicare, tout en modifiant potentiellement les paiements de Medicare et des bénéficiaires pour les médicaments concernés.
• De lourdes pénalités civiles et de nouvelles tâches d'application pourraient nécessiter plus de personnel ou de ressources au HHS et aux agences connexes pour surveiller et faire respecter la conformité.

Point de vue des partisans#

(Les éléments suivants décrivent les raisons pour lesquelles le projet de loi semble destiné à atteindre, sur la base du texte du projet de loi.)

• Le projet de loi semble destiné à élargir et moderniser les CES afin que plus de personnes puissent économiser des dollars fiscalement avantageux pour les coûts de santé et les utiliser pour un ensemble plus large de dépenses de santé et de bien-être.
• Il semble destiné à accroître la transparence des prix afin que les consommateurs puissent comparer les coûts et à réduire les factures surprises ou peu claires en exigeant des factures détaillées et des explications des avantages.
• Le projet de loi semble destiné à donner aux régimes de santé de groupe un meilleur accès aux données afin que les sponsors de régimes puissent auditer les paiements, détecter les paiements excessifs et mieux gérer les coûts.
• Pour les médicaments Medicare soumis à des prix maximums négociés, le projet de loi semble destiné à exiger que les fabricants remboursent les différences à Medicare et à limiter la coassurance des bénéficiaires au montant basé sur le prix négocié.
• Permettre à certains médicaments sur ordonnance d'être dispensés par des pharmaciens et d'autres cliniciens semble destiné à élargir l'accès et la commodité pour les traitements courants ou à faible risque.

Point de vue des opposants#

(Les éléments suivants sont des préoccupations ou des critiques raisonnables qui découlent du texte du projet de loi ou de détails manquants.)

• Une préoccupation est que la suppression de l'exigence selon laquelle les CES doivent être associés à des régimes de santé à franchise élevée pourrait changer la façon dont les CES sont utilisés et réduire le lien entre les CES et les incitations au partage des coûts ; le projet de loi n'explique pas clairement comment cela affectera la conception de l'assurance ou le regroupement des risques.
• Le projet de loi exige de nouveaux rapports étendus, des fichiers lisibles par machine et des audits. Cela pourrait créer des coûts administratifs et de conformité significatifs pour les hôpitaux, les laboratoires, les assureurs, les administrateurs tiers et le gouvernement, et le projet de loi ne fournit pas d'estimations de coûts ou de financement de transition.
• L'exigence pour les hôpitaux et d'autres prestataires de divulguer des tarifs négociés spécifiques aux payeurs et des algorithmes de contrat peut être techniquement et légalement complexe. Le projet de loi délègue beaucoup de détails au secrétaire, et il n'est pas clair comment les termes de contrat propriétaires seront gérés en pratique.
• Le projet de loi crée de lourdes pénalités civiles quotidiennes à plusieurs endroits. Il n'est pas clair comment les ressources d'application seront dimensionnées et si les petits prestataires pourraient faire face à des charges disproportionnées.
• Certaines dispositions (par exemple, les transferts et les rollovers vers un « compte Trump » comme mentionné) reposent sur des définitions en dehors de ce texte ; il n'est pas clair à partir de ce projet de loi seul ce que ces comptes sont ou comment ils fonctionneront.
• Le chemin d'accès aux médicaments à accès élargi est large mais permet aux États de ne pas participer ; l'interaction entre les protocoles fédéraux et les règles de licence et de champ d'application des États variés pourrait être légalement et opérationnellement floue.