Résumé#
Ce projet de loi exigerait des compagnies d'assurance santé qui vendent des plans de groupe ou individuels, ainsi que des organisations Medicare Advantage (MA), de publier chaque année des données sur les refus de couverture, les approbations et les appels. Les rapports doivent être anonymisés, décomposés en plusieurs catégories (y compris si les refus ont utilisé des outils automatisés) et présentés de manière conviviale pour les consommateurs. Le secrétaire à la santé et aux services sociaux établirait les définitions et formats de rapport et publierait les données collectées sur le site Web du HHS.
- Changement principal : Les assureurs et les organisations MA doivent soumettre et publier des statistiques annuelles anonymisées sur les demandes de couverture refusées ou approuvées, ainsi que sur les appels et les renversements.
- Listes d'autorisation préalable : Les plans doivent publier une liste de tous les articles ou services nécessitant une autorisation préalable.
- Désagrégation requise : Les données doivent être décomposées par type de demande, raison du refus, processus de révision (automatisé/algorithmique/individuel), type de service, délai de décision (jours/heures) et si les appels ont été accélérés.
- Délai : Les rapports doivent être soumis au plus tard un an après la fin de chaque année de plan. La règle commence pour les années de plan débutant le ou après le premier janvier suivant l'entrée en vigueur de la loi.
- Rôle du HHS : Le secrétaire établira des définitions et des formats de rapport standard et publiera les soumissions chaque année sur le site Web du HHS.
Ce que cela signifie pour vous#
- Patients et acheteurs de plans : Vous pourriez voir des données annuelles, au niveau du plan, sur la fréquence des refus de demandes de couverture, la rapidité des décisions et le succès des appels. Vous pourriez également voir quels services nécessitent une autorisation préalable pour un plan donné.
- Personnes sous Medicare Advantage : Les membres des plans MA recevraient les mêmes types de rapports publics pour leurs plans.
- Compagnies d'assurance santé (émetteurs) : Doivent collecter, formater, soumettre et publier les données requises pour chaque année de plan. Elles doivent également publier leurs listes d'autorisation préalable.
- Organisations Medicare Advantage : Doivent respecter les mêmes obligations de rapport et de publication pour chaque plan MA qu'elles offrent.
- Fournisseurs de soins de santé : Pourraient utiliser les données publiquement rapportées pour voir des tendances dans les refus et les appels par plan, mais le projet de loi stipule que le rapport doit éviter d'exiger des informations supplémentaires des fournisseurs "dans la mesure du possible."
- Employeurs et gestionnaires de prestations : S'ils utilisent des plans de groupe assurés, les données publiées de ces plans seront disponibles ; il n'est pas clair si les plans d'employeurs autofinancés (ERISA) sont couverts par ce projet de loi.
- Chercheurs et régulateurs : Auront une source publique de données standardisées et anonymisées sur les refus, les appels, les délais et l'utilisation des examens automatisés.
Dépenses#
Aucune information disponible publiquement sur les coûts ou économies fédéraux estimés n'est incluse dans le texte du projet de loi.
Coûts possibles (déduits du texte du projet de loi) :
- Les assureurs et les organisations MA auront probablement des coûts administratifs et informatiques accrus pour collecter, formater et publier les données requises chaque année.
- Le HHS aura besoin de temps de personnel et de systèmes pour établir des normes, recevoir des soumissions et publier des données consolidées.
- Il peut y avoir des coûts de conformité pour la formation, le contrôle de la qualité et l'audit des données rapportées.
Ces coûts sont probables mais non quantifiés dans le texte du projet de loi.
Point de vue des partisans#
- Le projet de loi semble destiné à accroître la transparence concernant les refus de couverture, l'autorisation préalable et les appels.
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que des données publiques et standardisées pourraient aider les consommateurs à comparer les plans en fonction des taux de refus, des délais de décision et de l'utilisation des examens automatisés.
- Cela pourrait être perçu comme une amélioration de la responsabilité et aider les régulateurs et les chercheurs à détecter des modèles de refus problématiques ou des pratiques injustes.
- L'exigence de publication des listes d'autorisation préalable pourrait faciliter la tâche des patients et des fournisseurs pour savoir à l'avance quels services nécessitent une approbation.
Point de vue des opposants#
- Une préoccupation est le fardeau administratif et informatique supplémentaire pour les assureurs et les organisations MA de collecter, standardiser et publier ces données chaque année.
- Le projet de loi ne fournit aucune estimation des coûts ou financement pour que le HHS développe des normes et publie les données.
- Il n'est pas clair si la règle couvre les plans d'employeurs autofinancés ; le projet de loi peut laisser des lacunes quant aux plans inclus.
- Même les données anonymisées peuvent soulever des préoccupations en matière de confidentialité ou de réidentification dans certains cas ; le projet de loi ne détaille pas les mesures de protection de la vie privée au-delà de l'exigence d'anonymisation.
- Le projet de loi exige que le secrétaire établisse des définitions et des formats, mais il ne précise pas les mécanismes d'application ou les pénalités pour les rapports tardifs ou inexacts.
- Un problème possible est l'utilisabilité des données : les statistiques agrégées peuvent être difficiles à interpréter pour les consommateurs sans orientation, et la qualité des données pourrait varier d'un émetteur à l'autre.