Paiement par épisode de thérapie par radiation de Medicare

Résumé#

Ce projet de loi créerait un nouveau programme de paiement Medicare pour l'oncologie radiologique appelé le Programme de paiement basé sur la valeur du tarif par cas en oncologie radiologique (ROCR). Il paie un montant unique par épisode (couvrant les services professionnels et techniques) pour des épisodes de thérapie par radiation définis au lieu de nombreux paiements séparés à l'acte. Les objectifs déclarés sont de rendre les paiements plus stables, d'encourager des soins efficaces et de haute qualité près des domiciles des patients, de soutenir les nouvelles technologies et de réduire les dépenses de Medicare en matière de thérapie par radiation.

• Changement principal : Medicare paierait par épisode pour de nombreux traitements courants de radiation contre le cancer en utilisant des taux de base nationaux (d'après une référence de 2021) avec des ajustements pour la géographie, l'inflation, les économies, l'accréditation et un supplément pour l'équité en santé pour les besoins de transport.
• Mécanique de paiement : Les prestataires reçoivent la moitié du paiement par épisode peu après le premier traitement et le reste à la fin de l'épisode (ou des règles antérieures pour les épisodes courts). Les bénéficiaires doivent payer 20 % de coassurance (que les prestataires peuvent autoriser à être payée en plusieurs versements).
• Participation et portée : La plupart des prestataires Medicare qui fournissent des traitements de radiation couverts doivent participer, avec des exemptions étroites. Certains types de traitement (brachythérapie, thérapie par protons, radiopharmaceutiques thérapeutiques, etc.) sont exclus du programme ROCR pendant les 12 premières années.
• Qualité et accréditation : Les prestataires doivent répondre ou chercher à obtenir une accréditation et d'autres règles de qualité et de dossiers électroniques pour éviter des réductions de paiement ou pour se qualifier pour de petites augmentations de paiement.
• Autres changements : Le projet de loi crée un nouveau refuge (exception) dans les règles de pénalité monétaire civile pour permettre certains transports de patients gratuits ou à prix réduit sous des limites spécifiques. Il exonère également les dépenses réduites du ROCR des ajustements de "neutralité budgétaire" de Medicare et exclut les prestataires de radiation participants d'un programme de performance des médecins.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicare Partie B (non dans Medicare Advantage ou PACE) :
  • Si vous recevez une thérapie par radiation pour l'un des types de cancer inclus, votre traitement sera facturé comme un "épisode" et vous devrez généralement payer 20 % de coassurance sur le paiement par épisode (sous réserve des franchises habituelles de la Partie B).
  • On peut vous demander, lors de l'admission, si des problèmes de transport vous ont empêché de recevoir des soins ; si vous répondez oui, le prestataire peut signaler un code qui peut déclencher un paiement supplémentaire pour le transport.
  • Le projet de loi permet aux prestataires d'offrir des plans de paiement pour la coassurance.
• Patients ayant besoin de transport :
  • Les prestataires peuvent recevoir un paiement supplémentaire (commençant à 500 $ par épisode la première année) lorsque l'insécurité de transport est documentée. Le prestataire doit conserver des dossiers montrant comment ce supplément a été dépensé pour le transport pendant cinq ans.
  • Séparément, la loi permet à certaines entités non liées aux soins de santé de fournir un transport local gratuit ou à prix réduit (dans un rayon de 75 miles ou dans des zones rurales) sans déclencher certaines pénalités, si des règles spécifiques sont respectées.
• Prestataires et fournisseurs de thérapie par radiation (hôpitaux, centres autonomes, groupes de médecins) :
  • La plupart doivent passer de la facturation à l'acte pour les épisodes couverts aux paiements par épisode ROCR. Cela change la facturation, le flux de trésorerie et le travail administratif (par exemple, nouvelle gestion des demandes, suivi du timing des épisodes).
  • Les prestataires doivent respecter les règles d'accréditation et de dossiers électroniques pour éviter de futures réductions de paiement et obtenir de petites augmentations initiales. Les nouveaux prestataires ou ceux à faibles ressources ont quelques options différentes.
  • Les prestataires peuvent obtenir des paiements séparés transitoires pour certains services de planification adaptative jusqu'à ce que ces services soient intégrés dans les taux de base.
• Prestataires de traitements nouveaux ou avancés (par exemple, thérapie par protons, brachythérapie) :
  • Ces thérapies sont exclues du programme ROCR pendant 12 ans, à moins que le secrétaire ne les ajoute plus tard. Jusqu'à leur incorporation, elles sont payées selon les systèmes Medicare habituels.
• CMS et organismes de surveillance fédéraux :
  • CMS doit émettre des règlements dans un délai d'un an, tenir des commentaires publics et établir de nombreux détails (par exemple, ajustement des économies, critères pour les prestataires à ressources limitées). Le Bureau de la responsabilité gouvernementale (Commissaire général) doit faire rapport sur les effets du programme après 7 ans et sur l'accès dans les zones rurales/défavorisées après 3 ans.

Dépenses#

Aucune estimation de coût public direct n'est identifiée dans le texte du projet de loi ou les documents d'accompagnement.

• Le projet de loi crée un supplément récurrent par épisode pour le transport (500 $ par épisode la première année, augmentant de 10 $ chaque année par la suite) qui augmenterait les paiements Medicare pour les épisodes avec une insécurité de transport documentée.
• Le projet de loi exige que CMS fasse des règlements, gère le nouveau programme de paiement, et que le GAO produise des rapports ; ces actions auront des coûts administratifs, mais le projet de loi ne donne aucune estimation en dollars.
• Le programme ROCR comprend un "ajustement des économies" requis qui réduit les taux par épisode pour réaliser des économies pour Medicare, mais le projet de loi précise également que ces dépenses réduites ne peuvent pas être utilisées dans les calculs de neutralité budgétaire de CMS (donc la façon dont les économies affectent d'autres paiements est modifiée).
• Les prestataires feront face à des coûts de conformité : accréditation, dossiers électroniques, nouvelle facturation et documentation (y compris le suivi de l'utilisation des fonds supplémentaires pour le transport), et des coûts possibles pour offrir des plans de paiement pour la coassurance.
• Aucune note fiscale (estimation en dollars) n'est fournie dans le matériel fourni.

Point de vue des partisans#

Le projet de loi semble destiné à résoudre les problèmes identifiés dans le paiement de Medicare pour la thérapie par radiation. Les arguments possibles en faveur, basés sur le texte du projet de loi, incluent :

• Il cherche à créer des paiements plus stables et prévisibles pour la thérapie par radiation que les règles actuelles à l'acte.
• Les paiements groupés par épisode pourraient encourager des soins efficaces et centrés sur le patient et des cours de traitement appropriés plus courts.
• Le programme vise à réduire les disparités en soutenant l'accès aux soins près des domiciles des patients et en fournissant des fonds pour surmonter les obstacles au transport.
• Les exigences d'accréditation et de qualité visent à améliorer la sécurité et la qualité des soins.
• Le projet de loi comprend un ajustement des économies pour protéger les ressources de Medicare tout en promouvant des soins de haute valeur.
• Des paiements transitoires séparés et des protections pour les nouvelles technologies sont inclus pour faciliter l'adoption de la planification adaptative et d'autres avancées.

Point de vue des opposants#

Basé sur ce que le projet de loi ferait, les préoccupations ou risques les plus forts incluent :

• Le projet de loi laisse de nombreux détails importants à la réglementation future de CMS (par exemple, quelle sera l'ampleur de l'ajustement des économies, comment les prestataires à ressources limitées seront définis, et comment la nouvelle technologie sera intégrée), ce qui rend difficile de prédire les revenus des prestataires et les résultats d'accès maintenant.
• La participation obligatoire pour la plupart des prestataires pourrait créer des charges administratives et des changements de flux de trésorerie, en particulier pour les prestataires plus petits ou ruraux, à moins que les règles de "ressources limitées" ne les protègent suffisamment. Ces critères de protection ne sont pas encore définis.
• L'exclusion de certaines thérapies du programme pendant 12 ans pourrait limiter les incitations à leur utilisation plus large ou à la coordination dans le paiement par épisode, et pourrait compliquer la facturation lorsque les patients ont besoin de modalités mixtes.
• Le supplément pour l'équité en santé exige que les prestataires documentent l'insécurité de transport et rendent compte de l'utilisation de l'argent ; cela ne change pas la coassurance des bénéficiaires, donc les patients doivent toujours payer la même part et peuvent faire face à des coûts de leur poche même lorsque de l'aide au transport est fournie.
• Le projet de loi exonère les économies du ROCR des ajustements de neutralité budgétaire de Medicare (donc CMS ne peut pas utiliser ces économies pour compenser d'autres changements de paiement). Ce changement affecte la façon dont Medicare réalloue des fonds, mais l'impact fiscal plus large n'est pas estimé dans le projet de loi.
• Le refuge pour le transport a des limites (rayon de 75 miles ou zone rurale) et des règles sur qui peut fournir des trajets ; il peut ne pas couvrir tous les patients ayant des besoins de transport et nécessite une documentation soigneuse et des limites sur le marketing.
• Le projet de loi exige des rapports du GAO seulement après plusieurs années (3 et 7 ans), ce qui pourrait retarder la détection et la correction des problèmes.

Ce qui n'est pas clair dans le texte du projet de loi : les montants exacts en dollars des économies ou des coûts supplémentaires attendus de Medicare dans l'ensemble ; les critères spécifiques et le nombre de prestataires qui seront qualifiés comme à ressources limitées ; et comment CMS fixera l'ajustement des économies dans la pratique.