Réforme du paiement de l'oxygène pour Medicare

Résumé#

Ce projet de loi (Loi SOAR de 2025) modifie la façon dont Medicare paie pour l'oxygène et l'équipement connexe, et il ajoute des règles pour améliorer l'accès et les protections des patients. Le principal changement est de retirer l'oxygène du programme d'appel d'offres compétitif et de définir de nouvelles règles de paiement, y compris des planchers de paiement plus élevés pour l'oxygène liquide et des paiements supplémentaires pour les patients à haut débit et les services de thérapeute respiratoire. Le projet de loi exige également des modèles électroniques pour la nécessité médicale, des avis mensuels concernant les périodes de location, les responsabilités des fournisseurs et un ensemble de droits des bénéficiaires.

Changements clés :

• Retire l'oxygène et l'équipement, les fournitures et les services liés à l'oxygène du programme d'acquisition compétitif de Medicare à partir du 1er janvier 2026.
• Établit de nouvelles méthodes de paiement pour l'oxygène : mises à jour des frais basées sur la zone liées à l'indice des prix à la consommation, formules de paiement spéciales pour les zones rurales/non contiguës, et une formule mixte pour d'autres zones.
• Crée un système de paiement séparé pour l'oxygène liquide, y compris un plancher de paiement (au moins 200 % du barème des frais de 2015 ajusté pour l'inflation), un paiement intérimaire de transition, et des mises à jour régulières et des examens des coûts.
• Exige des responsabilités des fournisseurs (évaluation, accès à l'oxygène portable, livraison et installation, éducation, maintenance, disponibilité 24 heures sur 24, coordination) pour recevoir un paiement ; ces règles entreront en vigueur un an après l'adoption.
• Reconnaît les services de thérapeute respiratoire comme des services médicaux couverts et dirige un paiement supplémentaire non neutre budgétairement pour ces services à partir du 1er janvier 2026.
• Exige des modèles électroniques complétés par les praticiens prescripteurs pour documenter la nécessité médicale de l'oxygène et dirige les entrepreneurs de Medicare à utiliser l'adjudication électronique ; restaure l'utilisation du jugement clinique dans les audits.
• Ajoute des avis et des droits des bénéficiaires, y compris des rappels mensuels des mois restants dans le plafond de location de 36 mois, des informations sur le processus de plainte, et des protections concernant la communication des fournisseurs, la maintenance de l'équipement, la sortie et les plans d'urgence.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicare utilisant de l'oxygène

  • Vous pourriez voir différentes méthodes de facturation pour l'oxygène et l'équipement à partir de 2026.
  • Vous devez recevoir des avis clairs concernant le partage des coûts, y compris des mises à jour mensuelles sur le nombre de mois restants dans la période de location de 36 mois lorsque vous devez des copaiements.
  • Vous obtenez de nouveaux droits énumérés : choisir ou changer un fournisseur local, recevoir des communications claires, attendre des réparations et des livraisons en temps opportun, obtenir des fournitures de secours d'urgence, être informé des changements, et avoir des droits de plainte.

• Patients ayant besoin d'oxygène liquide ou à haut débit

  • L'oxygène liquide aura un système de paiement séparé et des critères de couverture établis par Medicare ; cela pourrait affecter la disponibilité, les choix d'appareils ou le comportement des fournisseurs.
  • Pour les prescriptions avec des débits ≥6 litres/minute, Medicare créera un paiement supplémentaire mensuel pour couvrir les coûts supplémentaires d'oxygène.

• Praticiens prescripteurs

  • Pour les commandes d'oxygène à partir du 1er janvier 2026, vous devez compléter un modèle électronique documentant le moment de la visite, les résultats des gaz du sang ou de la saturation en oxygène qualifiants, et la documentation que le patient a besoin de l'équipement. Les entrepreneurs de Medicare utiliseront ces modèles pour décider de la couverture.

• Fournisseurs d'équipement et de services d'oxygène

  • Les fournisseurs doivent respecter de nouvelles normes de service (évaluations, éducation, portabilité, maintenance, disponibilité 24 heures sur 24, coordination) pour recevoir un paiement de Medicare une fois que la règle des responsabilités des fournisseurs entre en vigueur (un an après l'adoption).
  • Les fournisseurs seront soumis à l'adjudication électronique des demandes et pourraient faire face à davantage d'audits utilisant la règle de déduction clinique restaurée.
  • Les fournisseurs pourraient recevoir des paiements plus élevés pour l'oxygène liquide et pour les cas nécessitant des services de thérapeute respiratoire.

• Thérapeutes respiratoires

  • Les services de thérapeute respiratoire sont définis comme des services médicaux payables et le projet de loi exige un paiement supplémentaire non neutre budgétairement pour refléter leurs coûts à partir de 2026.

• Administration du programme Medicare

  • Le CMS doit effectuer plusieurs élaboration de règles, établir des formules de paiement, consulter les parties prenantes, adopter des modèles et gérer des programmes d'avis.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

Effets possibles liés aux coûts que le projet de loi crée ou implique :

• Le projet de loi établit des planchers de paiement, des paiements supplémentaires et des paiements séparés pour l'oxygène liquide qui pourraient augmenter les dépenses de Medicare par rapport aux taux d'appel d'offres compétitifs.
• Le paiement supplémentaire mensuel pour les thérapeutes respiratoires est explicitement non neutre budgétairement, ce qui implique des dépenses supplémentaires pour Medicare.
• Coûts administratifs pour le CMS et les entrepreneurs de Medicare pour développer des modèles, gérer l'adjudication électronique, publier des avis et effectuer des consultations et des évaluations périodiques.
• Coûts de conformité pour les fournisseurs (formation, mises à jour des systèmes, couverture 24 heures sur 24, documentation et reporting).
• Transitions de facturation potentielles et paiements de transition à court terme pour l'oxygène liquide jusqu'à ce que la méthode de paiement permanente soit mise en œuvre.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à améliorer l'accès des patients à l'oxygène en retirant l'oxygène du programme d'appel d'offres compétitif et en augmentant certains paiements afin que les fournisseurs puissent maintenir des services, en particulier pour l'oxygène liquide et les patients à haut débit.
• Les partisans peuvent faire valoir que des règles de paiement séparées pour les zones rurales ou non contiguës et des paiements de transition protégeront l'accès là où la livraison est coûteuse.
• Le projet de loi pourrait être perçu comme renforçant les protections des patients en exigeant des responsabilités des fournisseurs, des avis clairs et une liste de droits des bénéficiaires.
• L'exigence de modèles électroniques peut être considérée comme une amélioration de l'intégrité du programme et un accélérateur des décisions de demande tout en restaurant le jugement clinique dans les audits.
• Reconnaître et payer pour les services de thérapeute respiratoire peut soutenir de meilleurs soins cliniques et un meilleur suivi pour les patients sous oxygène.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que retirer l'oxygène de l'appel d'offres compétitif et établir des planchers de paiement plus élevés et des paiements supplémentaires pourrait augmenter les coûts de Medicare, mais le projet de loi ne fournit pas d'estimations de coûts.
• Le projet de loi ne fournit pas de chiffres clairs en dollars ni de note fiscale, ce qui rend difficile d'évaluer l'impact budgétaire global ou les compromis.
• La mise en œuvre de nouveaux systèmes de paiement, de modèles électroniques et d'obligations des fournisseurs pourrait créer des charges administratives pour le CMS et pour les petits fournisseurs ; le calendrier et les besoins en ressources ne sont pas entièrement détaillés.
• Certaines dispositions laissent des détails à l'élaboration de règles futures (par exemple, comment définir la portée des fournisseurs ou comment l'inférence clinique sera appliquée), il n'est donc pas clair à quel point les normes seront strictement appliquées ou comment les litiges seront résolus.
• La restauration de l'inférence clinique d'avant 2009 dans les audits pourrait être interprétée de différentes manières ; le projet de loi ne précise pas clairement comment les normes d'audit fonctionneront dans la pratique.