Loi d'Allie : Couverture des implants auditifs

Résumé#

Cette loi, appelée Loi d'Ally, exigerait que de nombreux régimes de santé privés couvrent certains dispositifs auditifs et services connexes. Le principal changement est une exigence légale selon laquelle les régimes de santé de groupe et de nombreux régimes de santé individuels doivent payer pour les dispositifs d'implantation auditive (par exemple, les implants cochléaires et les implants à conduction osseuse), leur entretien, les mises à niveau tous les 5 ans, les réparations, la chirurgie connexe, les évaluations et la réhabilitation. L'objectif général déclaré est de faire de ces dispositifs et des soins médicaux qui les entourent des prestations standard couvertes par l'assurance privée.

• Qui est couvert : Les régimes de santé de groupe et les émetteurs d'assurance santé offrant une couverture de groupe ou individuelle, avec un changement explicite pour inclure les régimes qui avaient un statut « protégé » à partir des années de régime commençant le 1er janvier 2026.
• Quels dispositifs et services doivent être couverts : Dispositifs d'implantation auditive (y compris les implants cochléaires et les implants à conduction osseuse), processeurs de son externes, adaptateurs adhésifs/serre-têtes souples, entretien, réparations, mises à niveau tous les 5 ans, évaluations auditives complètes, évaluations préopératoires, chirurgie, visites postopératoires, visites d'audiologie pour activation et ajustement, et réhabilitation auditive.
• Règle de parité : Le partage des coûts et les limites de traitement pour ces éléments ne doivent pas être plus restrictifs que les prestations médicales et chirurgicales prédominantes du régime. Les régimes ne peuvent pas appliquer de partage des coûts ou de limites de traitement séparés uniquement à ces éléments auditifs.
• Nécessité médicale : Les régimes ne peuvent pas refuser ou limiter la couverture pour ces éléments si un médecin ou un audiologiste qualifié détermine que l'élément est médicalement nécessaire.
• Où la règle est ajoutée : Le projet de loi modifie quatre lois fédérales (la Loi sur les services de santé publique, l'ERISA, le Code des impôts et les règles des régimes protégés de la Loi sur les soins abordables) pour rendre ces exigences applicables à tous les régimes privés.

Ce que cela signifie pour vous#

• Personnes ayant une perte auditive ou candidates aux implants : Si votre médecin ou un audiologiste qualifié détermine que vous avez besoin d'un dispositif d'implantation auditive, votre régime privé de groupe ou individuel serait tenu de couvrir le dispositif et la chirurgie connexe, les tests, les ajustements, les réparations, l'entretien et la réhabilitation. La couverture doit suivre des règles de partage des coûts similaires à celles des autres prestations médicales/chirurgicales.
• Patients qui ont déjà des dispositifs : Les régimes doivent couvrir l'entretien, les réparations et les mises à niveau (ou les remplacements si les mises à niveau ne sont pas disponibles) tous les cinq ans.
• Employeurs avec des régimes de santé de groupe : Les régimes d'employeur régis par l'ERISA devraient ajouter ces prestations couvertes et s'assurer que le partage des coûts et les limites de traitement ne sont pas plus restrictifs que pour d'autres prestations médicales/chirurgicales.
• Assureurs et émetteurs de régimes de santé : Doivent modifier les prestations et les règles de réclamation des régimes pour inclure les dispositifs et services énumérés, respecter les déterminations de nécessité médicale faites par des médecins ou des audiologistes qualifiés, et éviter le partage des coûts ou des limites séparés pour ces éléments.
• Régimes protégés : Les régimes qui ont conservé le statut protégé en vertu de la Loi sur les soins abordables devraient toujours suivre cette nouvelle exigence de couverture à partir des années de régime commençant le 1er janvier 2026.
• Cliniciens (médecins et audiologistes) : Une détermination de nécessité médicale par un clinicien autorisé serait contraignante pour les régimes aux fins de couverture en vertu de cette loi ; les régimes ne pourraient pas refuser la couverture pour des raisons de nécessité médicale si une telle détermination est faite.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le texte du projet de loi n'inclut pas de note fiscale ou d'estimation des coûts.
• Les effets fiscaux possibles (non fournis dans le texte du projet de loi) pourraient inclure des paiements plus élevés des assureurs pour les implants et les soins connexes, ce qui pourrait affecter les primes ou les coûts des régimes d'employeur.
• Des coûts administratifs pourraient survenir pour les régimes afin de modifier les prestations, de mettre à jour les systèmes de réclamation et de suivre le calendrier de mise à niveau de 5 ans.
• Tout impact sur les recettes fiscales fédérales ou les dépenses fédérales n'est pas décrit dans le matériel fourni.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à rendre les implants auditifs et les soins connexes disponibles de manière fiable par le biais de l'assurance privée, réduisant les obstacles à la réception de ces traitements.
• Il pourrait être perçu comme créant une parité (traitement égal) entre les services d'implantation auditive et d'autres prestations médicales et chirurgicales en exigeant un partage des coûts et des limites de traitement comparables.
• Exiger la couverture pour l'entretien, les réparations et les mises à niveau régulières pourrait être considéré comme soutenant l'efficacité à long terme des dispositifs et la sécurité des patients.
• Inclure une interdiction de révision par l'assureur lorsqu'un médecin ou un audiologiste qualifié trouve une nécessité médicale peut être perçu comme renforçant l'accès lorsque qu'un clinicien recommande un traitement.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est le coût probable pour les assureurs et les régimes d'employeur. Le projet de loi ne fournit pas d'estimations, il est donc peu clair dans quelle mesure les primes ou les coûts des employeurs pourraient augmenter.
• Le projet de loi n'inclut pas de note fiscale ou de détails d'implémentation, il est donc peu clair comment les régimes devraient gérer les taux de paiement, les limitations de réseau ou la couverture pour les dispositifs de différents fabricants.
• L'interdiction de la révision par l'assureur de la nécessité médicale lorsqu'un clinicien a fait la détermination peut soulever des questions sur le contrôle de la fraude, l'utilisation excessive ou la manière dont les différends concernant les déterminations cliniques seraient résolus.
• La règle de mise à niveau de 5 ans est fixée par le projet de loi mais sans explication de la variation clinique ; certains pourraient se demander si ce calendrier convient à tous les patients ou types de dispositifs.
• Le langage du projet de loi repose sur des définitions d'autres lois (par exemple, ce qui compte comme un « audiologiste qualifié ») ; il peut être peu clair comment ces définitions s'appliquent dans chaque cas ou comment les règles provinciales interagissent avec l'exigence fédérale.