Compter les paiements des patients pour les franchises

Résumé#

Cette loi exigerait que les régimes de santé collectifs et individuels comptent l'argent payé par ou pour un patient — y compris l'aide de groupes à but non lucratif et de fabricants de médicaments — dans la franchise, la coassurance, le copaiement et le plafond de dépenses personnelles de ce patient. L'objectif est de réduire ce que les patients doivent payer à la pharmacie ou en respectant leurs exigences de partage des coûts. La règle s'applique à partir des années de régime qui commencent le 1er janvier 2026 ou après.

• Changement principal : Les paiements effectués par ou au nom d'une personne assurée (y compris l'assistance à but non lucratif et l'assistance des fabricants) doivent être considérés comme satisfaisant les franchises, les copaiements, les coassurances et les plafonds de dépenses personnelles.
• S'applique aux médicaments sur ordonnance, y compris les médicaments spécialisés et les médicaments soumis à la gestion de l'utilisation.
• Préserve les outils de gestion de l'utilisation : La loi stipule qu'elle n'affecte pas l'autorisation préalable ou la thérapie par étapes.
• HSA refuge sûr : Compter les paiements des fabricants ou des œuvres de charité pour les franchises ne fera pas en soi qu'un régime ne soit pas qualifié de régime de santé à franchise élevée pour l'éligibilité HSA.
• Date d'entrée en vigueur : Années de régime commençant le 1er janvier 2026 ou après.
• Ce qui n'est pas clair : La loi ne fournit pas de règles détaillées sur la manière dont les régimes doivent vérifier, accepter ou enregistrer les paiements de tiers dans les pharmacies ou comment gérer différents types de programmes d'assistance dans la pratique.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients / Personnes qui achètent une assurance : Si vous recevez de l'aide d'une entreprise pharmaceutique ou d'une œuvre de charité pour payer un copaiement ou un autre coût, cette aide serait comptée dans votre franchise et votre maximum de dépenses personnelles. Cela pourrait signifier que vous atteignez votre franchise ou votre limite de dépenses personnelles plus tôt et devez moins au total cette année.
• Personnes utilisant des coupons de fabricants ou de l'assistance aux patients : Ces paiements devraient être comptés par le régime dans les limites de partage des coûts.
• Titulaire de compte HSA : Les régimes qui comptent ces paiements externes pour les franchises seront toujours autorisés à se qualifier de régimes de santé à franchise élevée pour les règles HSA sous le refuge sûr de la loi.
• Employeurs et sponsors de régimes : Les assureurs et les administrateurs de régimes doivent ajuster leur comptabilité et leurs documents de régime pour compter les paiements externes comme satisfaisant le partage des coûts des membres. Cela peut nécessiter de nouveaux processus avec les pharmacies et les fournisseurs.
• Assureurs santé et émetteurs : Les assureurs doivent traiter l'assistance de tiers comme des paiements comptabilisés pour les franchises et les limites de dépenses personnelles. Ils doivent le faire pour les médicaments, y compris les médicaments spécialisés et les médicaments soumis à la gestion de l'utilisation.
• Programmes d'assistance à but non lucratif et fabricants de médicaments : Leurs paiements sont explicitement inclus dans ce qui doit être compté pour le partage des coûts des inscrits.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• La loi n'inclut pas de note fiscale dans le texte fourni.
• Coûts administratifs possibles pour les assureurs et les administrateurs de régimes pour changer les systèmes et convenir de procédures avec les pharmacies.
• Les assureurs peuvent faire face à des paiements mesurés plus élevés pour le partage des coûts des membres, ce qui pourrait affecter les finances du régime. Les effets sur les primes, la conception du régime ou les contributions des employeurs ne sont pas estimés dans le texte de la loi.
• Le refuge sûr pour les HDHP pourrait éviter des coûts ou des confusions liés à l'éligibilité HSA pour certains régimes.

Point de vue des partisans#

• La loi semble destinée à réduire ce que les patients paient de leur poche en veillant à ce que l'aide extérieure (œuvres de charité, coupons) soit comptée dans les franchises et les limites de dépenses personnelles.
• Les partisans pourraient faire valoir que cela améliorerait l'accès aux médicaments en réduisant les coûts immédiats à la pharmacie.
• Le changement pourrait rendre l'assistance aux patients plus efficace car l'argent réduirait directement les progrès des patients vers les limites de couverture.
• Le refuge sûr HSA maintient les personnes éligibles pour les HSA même lorsque l'assistance compte pour la franchise.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que la loi n'explique pas comment les régimes devraient vérifier et appliquer les paiements de tiers dans les opérations quotidiennes des pharmacies. Cela pourrait créer des difficultés administratives et des retards.
• La loi pourrait soulever des questions sur les coûts globaux : compter l'assistance externe pour le partage des coûts pourrait changer les incitations pour les assureurs, les employeurs et les fabricants. Par exemple, les assureurs ou les employeurs pourraient modifier la conception du régime ou les primes en réponse, mais la loi ne traite pas de ces effets secondaires.
• Il est possible (mais pas certain d'après le texte) que les fabricants ou les œuvres de charité puissent changer ou réduire les programmes d'assistance si les paiements doivent être considérés comme réduisant le partage des coûts des patients ; la loi ne traite pas de telles réponses comportementales.
• La loi ne fixe pas de détails d'application ou de règles de rapport, il n'est donc pas clair comment les différends concernant le fait qu'un montant compte seraient résolus.