Expansion de la couverture PrEP par les pharmaciens

Résumé#

Ce projet de loi (la "Loi sur l'accès à la PrEP") permettrait à Medicare Partie B de couvrir certains services de prévention du VIH lorsqu'ils sont fournis par des pharmaciens. Le principal changement est d'ajouter « services de prévention du VIH fournis par des pharmaciens » à la liste des services couverts dans la Loi sur la sécurité sociale et de définir comment Medicare paiera pour ces services. L'objectif déclaré est d'élargir l'accès à la prophylaxie pré-exposition (PrEP), à la prophylaxie post-exposition (PEP) et aux soins connexes en permettant aux pharmaciens de facturer Medicare pour ces services.

• Changement principal : Ajoute une nouvelle catégorie appelée « services de prévention du VIH fournis par des pharmaciens » que Medicare Partie B peut couvrir lorsque les pharmaciens sont légalement autorisés par la loi de l'État à les fournir.
• Services couverts : Évaluation, gestion, dépistage, consultation, counseling, administration de médicaments pour PrEP/PEP ou d'autres préventions du VIH basées sur des preuves, et tests de laboratoire diagnostiques connexes.
• Règle de paiement : Medicare paierait 80 % du moindre de (a) le tarif réel du pharmacien ou (b) 85 % du montant du barème des honoraires des médecins pour le même service.
• Règle de facturation complémentaire : Les pharmaciens inclus dans les protections de facturation pertinentes de Medicare ne peuvent pas facturer les bénéficiaires au-delà du montant approuvé par Medicare.
• Limite et timing : La couverture serait limitée aux services qui sont « raisonnables et nécessaires », et la règle commencerait pour les services fournis le 1er janvier 2027 ou après.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicare

  • Cela pourrait signifier que vous pourriez obtenir PrEP, PEP, counseling et tests connexes d'un pharmacien et que Medicare Partie B paierait pour ces services si le pharmacien est autorisé à les fournir par la loi de l'État.
  • Vous pourriez être protégé contre des frais supplémentaires (factures complémentaires) par des pharmaciens pour ces services que Medicare couvre.
  • Le projet de loi ne change pas si Medicare paiera pour chaque service de pharmacien — seulement ceux qui sont raisonnables et nécessaires pour la prévention du VIH.

• Pharmaciens et pharmacies

  • Les pharmaciens qui sont autorisés par la loi de l'État à fournir des services de prévention du VIH pourraient facturer Medicare Partie B pour ces services.
  • Le paiement aux pharmaciens suivrait la formule spéciale dans le projet de loi (voir Règle de paiement ci-dessus), qui pourrait être inférieure aux paiements des médecins.
  • Les pharmacies pourraient avoir besoin de nouvelles procédures de facturation et de documentation pour soumettre des demandes à Medicare.

• Médecins, cliniques et laboratoires

  • Certains services actuellement fournis dans les cliniques (comme le counseling PrEP ou les tests de laboratoire) pourraient être transférés aux pharmacies si la loi de l'État le permet et que des arrangements de facturation sont pris.
  • Une coordination clinique entre les pharmaciens et d'autres prestataires pourrait être nécessaire pour des soins continus.

• Gouvernements des États

  • La capacité des pharmaciens à fournir ces services dépend des lois de chaque État. Si un État n'autorise pas les pharmaciens à effectuer ces services, Medicare ne les couvrira pas pour les pharmaciens de cet État.

• Programme Medicare et contribuables

  • Le programme commencerait à traiter les demandes pour ces services de pharmacien et à payer selon la nouvelle formule. L'impact budgétaire global n'est pas précisé dans le projet de loi.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le texte du projet de loi n'inclut pas d'estimation fiscale ni de score du bureau du budget du Congrès dans les documents fournis.
• Ce changement pourrait augmenter les dépenses de Medicare si plus de bénéficiaires utilisent les services de pharmacien couverts. Cela pourrait également modifier où et comment les services sont fournis.
• Des coûts administratifs sont probables pour les entrepreneurs de Medicare, les pharmacies et les prestataires pour mettre en place la facturation, le traitement des demandes et la supervision.
• La formule de paiement (80 % du moindre du tarif ou 85 % du montant des honoraires des médecins) pourrait limiter les paiements par service par rapport aux paiements standard des médecins.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à élargir l'accès à la prévention du VIH basée sur des preuves, comme la PrEP et la PEP, en permettant aux pharmaciens de fournir et de facturer Medicare pour ces services.
• Les partisans pourraient faire valoir que cela pourrait rendre les soins préventifs plus pratiques et plus rapides d'accès, car de nombreuses personnes peuvent accéder aux pharmacies plus facilement qu'aux cliniques.
• Inclure les pharmaciens dans les protections contre la facturation complémentaire est conçu pour protéger les bénéficiaires contre des frais surprises ou supplémentaires.
• Le projet de loi cible l'administration de médicaments, le counseling et les tests de laboratoire connexes, ce qui pourrait permettre aux pharmaciens de fournir un service de prévention plus complet.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est la variation dans la loi de l'État : le projet de loi ne couvre que les services que les pharmaciens sont légalement autorisés à fournir dans chaque État, donc les gains d'accès pourraient être inégaux à travers le pays.
• La formule de paiement pourrait payer les pharmaciens moins que les médecins pour le même service, ce qui pourrait affecter la participation des pharmacies ou le niveau de service offert.
• Le projet de loi ne fournit pas d'estimation fiscale ; il n'est pas clair de combien les dépenses de Medicare augmenteraient ou quel serait l'impact budgétaire à long terme.
• Il n'est pas détaillé sur la façon dont la supervision clinique, la coordination des soins et le suivi (par exemple, la confirmation des résultats de laboratoire ou la gestion des effets secondaires) seraient gérés lorsque les soins sont transférés aux pharmaciens.
• Les coûts administratifs et systémiques pour la facturation, la certification et les vérifications de l'intégrité du programme ne sont pas spécifiés dans le texte.