ACO Medicare à risque complet permanent

Résumé#

Ce projet de loi ajouterait un nouveau programme Medicare permanent qui permet aux groupes de fournisseurs de gérer des organisations de soins responsables (ACO) à "risque complet". Les ACO à risque complet recevraient des paiements capités (par patient, par mois) pour certains ou tous les services Medicare des parties A et B et assumeraient l'entière responsabilité financière des dépenses pour leurs bénéficiaires alignés. Le projet de loi vise à donner aux fournisseurs plus de flexibilité de paiement, à encourager les soins primaires avancés et la coordination des soins, et à mieux servir les patients ayant des besoins complexes.

• Crée deux pistes : un ACO à risque complet standard et un ACO à risque complet pour soins complexes (pour les populations ayant de nombreuses conditions chroniques).
• Permet la capitation des soins primaires (jusqu'à 7 % des dépenses totales de Medicare d'un bénéficiaire en un an) et la capitation des soins totaux (couvre tous les services des parties A et B des fournisseurs participants).
• Exige que les ACO assument l'entière responsabilité financière (partagent 100 % des économies et des pertes) avec des remises, des corridors de risque et des références basées sur les dépenses passées et les données régionales.
• Fixe des nombres minimums de bénéficiaires pour la participation (standard : 2 500 ; soins complexes : de 250 à 1 000).
• Exempte les participants au programme de MIPS (le Système de Paiement Incitatif Basé sur le Mérite) et les traite comme des modèles de paiement alternatif avancés.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicare à paiement à l'acte (Medicare traditionnel) :

  • Vous pouvez être aligné ou vous inscrire volontairement à un ACO à risque complet qui coordonne vos soins.
  • Vous conservez le droit de vous retirer du programme ACO.
  • Le projet de loi exige que les ACO fournissent une coordination des soins, des soutiens sociaux, des soins de santé comportementale, des soins à domicile, des soins palliatifs et des contacts non-visites (email, téléphone, vidéo).
  • Le Secrétaire doit exiger des communications claires afin que les bénéficiaires connaissent leurs options.

• Patients ayant des besoins complexes :

  • Il existe une piste spécifique ACO pour soins complexes destinée aux personnes dont au moins deux tiers ont six ou plusieurs conditions chroniques.
  • Les ACO pour soins complexes doivent rapporter une mesure de qualité "Jours à Domicile" parmi d'autres résultats.

• Médecins, hôpitaux, cliniques et autres fournisseurs :

  • Les organisations éligibles comprennent des groupes de médecins, des réseaux de pratiques, des hôpitaux, des hôpitaux d'accès critique (CAH) utilisant la Méthode II, des cliniques de santé rurales (RHC), des centres de santé qualifiés par le gouvernement fédéral (FQHC) et certains hôpitaux d'enseignement.
  • Les fournisseurs peuvent opter pour la capitation des soins primaires ou la capitation des soins totaux ; s'ils choisissent la capitation des soins totaux, ils acceptent une réduction de 100 % des demandes de paiement à l'acte.
  • Les ACO peuvent établir des relations de "fournisseur préféré" et distribuer des paiements et des incitations à la performance.
  • Les participants doivent avoir une garantie financière (une forme de sécurité pour couvrir les pertes potentielles) et entrer dans un accord de cinq ans avec le gouvernement.
  • La participation peut se faire au niveau TIN-NPI (numéro d'identification fiscale et niveau de fournisseur).

• Fournisseurs petits ou ruraux :

  • Le projet de loi permet à certains fournisseurs ruraux (CAH, RHC, FQHC) d'être des participants ACO, mais les ACO standards ont besoin d'au moins 2 500 bénéficiaires, ce qui peut limiter les petits groupes à moins qu'ils ne rejoignent des réseaux.

• Administration du programme Medicare (CMS) :

  • Le CMS doit établir des mesures de qualité, développer des références et des corridors de risque, fournir des données régulières sur les demandes et les paiements aux ACO, et peut renoncer à d'autres règles de Medicare pour gérer le programme.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le projet de loi lui-même n'inclut pas de note fiscale ou d'estimation des coûts dans le texte fourni.
• Le projet de loi exige que le CMS crée des références, des corridors de risque, des systèmes de reporting et des flux de paiement ; ces étapes nécessiteront probablement un travail administratif de la part du CMS, mais le projet de loi ne précise pas de montants en dollars.
• Le projet de loi comprend des mécanismes destinés à limiter l'augmentation des dépenses de Medicare (remises sur les références, un mécanisme de remboursement pour la capitation des soins primaires). L'effet fiscal net (économies ou coûts) n'est pas spécifié dans le texte du projet de loi.
• Les fournisseurs participants doivent détenir des garanties financières et peuvent faire face à un risque financier si les dépenses dépassent les références.

Point de vue des partisans#

(Les points suivants découlent directement des constatations et des dispositions énoncées dans le projet de loi.)

• Le projet de loi semble destiné à rendre permanents les pilotes ACO à risque complet réussis afin que les fournisseurs puissent utiliser des modèles à risque complet en dehors de courtes démonstrations.
• Cela pourrait être perçu comme une amélioration des soins pour les patients complexes en promouvant des soins primaires avancés, la coordination des soins et des services au-delà des visites de bureau.
• Les partisans peuvent faire valoir que le programme pourrait réduire les coûts de Medicare en donnant aux fournisseurs des incitations plus fortes à gérer les dépenses de soins totaux.
• Le projet de loi semble conçu pour augmenter les options pour les zones rurales et mal desservies de participer à des arrangements à risque complet.
• Traiter les participants comme des modèles de paiement alternatif avancés et les exempter de MIPS pourrait encourager la participation des fournisseurs en réduisant les charges de reporting dans d'autres programmes.

Point de vue des opposants#

(Les points suivants sont des préoccupations ou des compromis possibles qui découlent du texte du projet de loi.)

• Une préoccupation est le risque financier : les ACO doivent partager 100 % des économies et des pertes, donc les fournisseurs participants pourraient faire face à de grandes pertes si les coûts des soins dépassent les références.
• Le projet de loi n'inclut pas d'estimation fiscale, il n'est donc pas clair si Medicare économiserait de l'argent dans l'ensemble ou ferait face à des coûts plus élevés en raison de la capitation ou du soutien au démarrage.
• Les détails sur le benchmarking et l'ajustement des risques peuvent soulever des questions. Par exemple, le projet de loi mélange des données historiques et régionales et adopte un ajustement des risques similaire à celui de Medicare Advantage "dans la mesure du possible", ce qui pourrait affecter les paiements différemment selon les régions et les mélanges de patients.
• Permettre aux ACO de payer des fournisseurs préférés au lieu de payer des demandes de paiement à l'acte pourrait changer le choix des patients ou la manière dont les soins sont fournis ; le projet de loi exige des règles de marketing mais ne décrit pas complètement les garanties.
• Le projet de loi permet des dérogations à d'autres règles de Medicare si nécessaire ; il n'est pas clair quelles dérogations le CMS pourrait utiliser et comment la surveillance fonctionnerait.
• Les nombres minimums de bénéficiaires (en particulier le seuil standard de 2 500) peuvent limiter la participation des petites pratiques à moins qu'elles ne rejoignent des réseaux plus grands.