Cette loi modifierait la façon dont les plans d'Avantage Medicare (AM) gèrent les autorisations préalables, les paiements, les décisions de couverture, le reporting et la surveillance. Les principaux changements commenceront principalement le 1er janvier 2028. Les plans AM auraient des délais plus courts pour répondre aux demandes d'autorisation préalable (généralement dans les 72 heures) et des délais plus courts pour les demandes accélérées (généralement 24 heures). La loi exige que les organisations AM soutiennent les décisions d'autorisation en temps réel pour certains services à faible risque ou à volume élevé lorsque les demandes sont soumises par le biais de systèmes de dossiers de santé électroniques (DSE) certifiés. Les plans AM doivent rapporter les données d'autorisation préalable et de décision en temps réel aux niveaux du plan et de l'organisation mère et rendre certaines données téléchargeables publiquement. La loi empêcherait les plans AM d'exiger une nouvelle autorisation lorsqu'un fournisseur effectue un changement ou une extension cliniquement nécessaire à un service déjà autorisé, bien que les plans puissent exiger une documentation ou un avis post-service.
La loi resserre les délais de réexamen et d'examen, exige que des examinateurs indépendants externes respectent des délais spécifiques de notification et de décision, et limite quand des entités tierces peuvent effectuer des examens de nécessité médicale (par exemple, pas pour des services déjà autorisés). Elle crée un programme de notation de conformité pour les organisations AM lié à des réductions de paiement : les organisations sont notées de 0 à 100 dans plusieurs catégories de conformité (y compris les autorisations en temps opportun, les critères de couverture, le paiement rapide, les règles de marketing/d'inscription et le traitement des réclamations). En fonction du score, les CMS classeraient les organisations AM dans l'un des quatre niveaux de conformité ; les niveaux inférieurs feraient face à des réductions de paiement (1,0 %, 1,5 % ou 2,0 %). La loi ajoute également un nouveau domaine de conformité et de protection de la couverture du programme AM au système des Étoiles et donne à ce domaine un poids plus important que d'autres domaines.
Autres dispositions : elle codifie la présomption d'hospitalisation de deux nuits et exige que les décisions de nécessité médicale AM utilisent les mêmes normes de "raisonnable et nécessaire" que le Medicare à paiement à l'acte. Elle étend les exigences de paiement rapide à toutes les réclamations pour services autorisés (tant en réseau qu'en dehors du réseau), empêche les plans AM de refuser la couverture ou de changer les codes de réclamation pour un article ou un service après qu'il ait été autorisé, sauf pour de bonnes raisons ou en cas de fraude prouvée, exige un traitement et un paiement automatisés pour certaines réclamations autorisées, et ajoute des normes d'adéquation du réseau pour les hôpitaux de soins de longue durée et les établissements de réhabilitation hospitaliers.
Aucune information publique disponible.
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