Expansion de la surveillance des RAC de Medicaid

Résumé#

Ce projet de loi modifierait le fonctionnement des programmes d'audit de recouvrement de Medicaid (RAC). Il exige plus de rapports, oblige la plupart des États à inclure les paiements de soins gérés dans les examens des RAC, étudie les obstacles à la participation des États et prolonge la période de rétroaction pour les audits. L'objectif déclaré est d'améliorer le recouvrement des trop-perçus de Medicaid et de trouver plus d'opportunités pour prévenir et corriger les erreurs de paiement.

• Changement principal : Les États doivent inclure les demandes payées par le biais de plans de soins gérés de Medicaid dans les programmes de RAC ou s'assurer que les plans permettent un examen comparable ; les États doivent donner des assurances à ce sujet d'ici le 1er janvier 2028.
• Plus de rapports : Le secrétaire de la HHS doit fournir des rapports annuels spécifiques à chaque État au Congrès sur la performance des programmes de RAC, les recouvrements, les sous-paiements, les appels et les initiatives étatiques communes. Les États doivent également déposer des rapports annuels identifiant qui examine chaque flux de paiement.
• Limites sur les exceptions : Les exceptions approuvées par les États aux règles des RAC sont limitées jusqu'au 31 décembre 2028, et la HHS doit informer les États lorsque ces exceptions expirent et qu'elles ne seront pas prolongées après 2029.
• Étude et projet de démonstration : La HHS doit étudier les obstacles (y compris le modèle de paiement à honoraires de résultat pour les RAC et les coûts de démarrage) et mener un projet de démonstration de 5 ans pour augmenter la participation des États.
• Période d'audit prolongée : Les contrats de RAC doivent permettre des audits des paiements effectués au cours d'une année fiscale et de manière rétrospective pour les quatre années fiscales précédant cette année (une période de rétroaction de 4 ans).

Ce que cela signifie pour vous#

• États / Agences Medicaid des États

  • Doivent fournir des assurances à la HHS d'ici le 1er janvier 2028 que les paiements de soins gérés sont couverts par des examens d'intégrité des paiements.
  • Seront confrontés à de nouvelles exigences de rapport annuel concernant leurs programmes de RAC et qui examine chaque flux de paiement.
  • Peuvent s'attendre à une surveillance de la HHS sur toute exception de RAC approuvée et à un avis clair d'expiration.

• Organisations de soins gérés Medicaid (MCO) et plans de santé prépayés

  • Les contrats avec les États doivent permettre au plan de réaliser son propre examen d'intégrité des paiements pour une période fixe (jusqu'à 18 mois après qu'une demande soit payée ou la durée du contrat, selon la plus courte) ou permettre au RAC de l'État de faire l'examen.
  • Les plans doivent coopérer avec les RAC et coordonner les efforts de recouvrement si des RAC sont utilisés.

• Entrepreneurs d'audit de recouvrement (RAC) et entrepreneurs

  • Pourraient examiner les paiements de soins gérés là où l'État le permet.
  • Pourraient voir leur travail élargi si plus d'États adoptent ou étendent les programmes de RAC en raison de l'étude et du projet de démonstration.

• Fournisseurs et bénéficiaires de Medicaid

  • Les fournisseurs pourraient faire face à des audits accrus et à des recouvrements possibles de paiements remontant jusqu'à quatre années fiscales.
  • Les bénéficiaires sont indirectement affectés car les audits et les examens préalables au paiement pourraient changer la façon dont les demandes sont traitées ou retardées, mais le projet de loi ne précise pas de protections directes ou de changements dans la couverture des bénéficiaires.

• HHS / CMS

  • Doit créer de nouvelles politiques pour surveiller les expirations d'exceptions de RAC, collecter et publier plus de données, mener une étude et réaliser un projet de démonstration.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le projet de loi exige que la HHS produise des rapports annuels, mène une étude et exploite un projet de démonstration de 5 ans. Ces actions augmenteraient probablement les coûts administratifs fédéraux, mais le projet de loi ne fournit pas d'estimations en dollars ou de sources de financement.
• Les États pourraient faire face à des coûts de conformité pour modifier les contrats, réaliser des rapports et élargir les activités d'intégrité des paiements.
• Les plans de soins gérés et les fournisseurs pourraient encourir des coûts administratifs et juridiques supplémentaires en raison de nouvelles exigences d'audit et de rapport et d'audits et de recouvrements élargis.
• Le projet de loi demande à la HHS d'étudier les structures de frais de résultat et les coûts de démarrage, ce qui pourrait conduire à de futures propositions qui changent la façon dont les RAC sont payés (avec des impacts budgétaires à déterminer).

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à renforcer la surveillance de l'intégrité des paiements de Medicaid et à augmenter le recouvrement des paiements inappropriés.
• Les partisans pourraient faire valoir que l'inclusion des paiements de soins gérés comble une lacune où de nombreux paiements Medicaid passent désormais par des MCO plutôt que par des systèmes de paiement à l'acte.
• Exiger des rapports clairs des États et des rapports réguliers de la HHS au Congrès pourrait améliorer la transparence concernant les trop-perçus, les sous-paiements et l'efficacité des programmes de RAC.
• Étudier les structures de paiement et les coûts de démarrage et mener un projet de démonstration pourrait faciliter l'utilisation des programmes de RAC par plus d'États de manière plus équitable ou plus efficace.
• Prolonger la période de rétroaction à quatre années fiscales pourrait permettre le recouvrement de trop-perçus plus anciens qui, autrement, échapperaient à l'examen.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est l'augmentation de la charge administrative et des coûts pour la HHS, les États, les MCO et les fournisseurs sans financement identifié dans le projet de loi.
• Le projet de loi ne précise pas comment le projet de démonstration et l'augmentation des rapports seront financés, laissant une incertitude quant à qui paie pour la mise en œuvre.
• L'expansion des audits dans les soins gérés et l'allongement de la fenêtre d'audit rétrospective pourraient accroître l'incertitude pour les fournisseurs et les plans, et pourraient conduire à des recouvrements plus agressifs qui créent des problèmes de flux de trésorerie.
• Le projet de loi exige que les États obtiennent des assurances des MCO mais laisse les détails de mise en œuvre vagues, tels que la manière dont les différends entre États, plans et RAC seront résolus.
• Le modèle de paiement à honoraires de résultat pour les RAC est mis en avant pour étude, mais le projet de loi ne change pas lui-même ce modèle de paiement ; les critiques pourraient craindre que les incitations sous les frais de résultat puissent encourager une sur-identification des trop-perçus.