Réforme du paiement des substituts cutanés de Medicare

Résumé#

Ce projet de loi modifierait la façon dont Medicare paie pour les produits de substituts cutanés utilisés pour traiter les blessures. Il crée une définition légale claire pour les « produits de substituts cutanés », fixe un taux de paiement par centimètre carré pour 2027–2030, ajoute des règles sur l'autorisation préalable et l'examen des paiements anticipés pour certains fournisseurs, et ajoute des exigences de sourcing et de certification domestiques. L'objectif politique déclaré est de standardiser le paiement, de limiter l'utilisation inappropriée et de collecter des informations sur l'industrie des soins des blessures.

Changements clés :

• Nouvelle définition : Les « produits de substituts cutanés » sont définis par type et par la façon dont ils sont réglementés, et la plupart des produits importés doivent respecter des règles strictes de sourcing et de distribution aux États-Unis, sauf si une dérogation courte est accordée en cas de pénurie.
• Taux de paiement : Pour 2027–2030, le paiement de Medicare est fixé à 457 $ par centimètre carré. Medicare paierait 80 % du moindre montant entre le tarif du fournisseur ou ce montant de paiement.
• Plancher d'achat pour les fournisseurs : Pour 2027–2030, Medicare ne paiera pas pour un produit si le fournisseur l'a acheté pour moins de 342,75 $ par centimètre carré.
• Limites et règles d'utilisation : Paiement limité à la « portion raisonnable et nécessaire » (le plus grand entre 350 cm2 ou 120 % de la taille de la blessure) ; pas de paiement pour plus de trois applications distinctes sur la même blessure s'il n'y a pas d'amélioration clinique ; les fournisseurs doivent détenir des certifications spécifiques en soins des blessures.
• Règles d'intégrité : Le CMS doit effectuer des examens de réclamation de paiement anticipé à partir de 2027, commencer l'autorisation préalable pour certains fournisseurs d'ici 2028, identifier les fournisseurs hors normes (3 % supérieurs par paiement), publier des listes de hors normes et référer les fraudes suspectées à l'Inspecteur général.
• Rapport et codage : Un code de facturation/paiement unique doit être créé d'ici le 1er janvier 2027. Le HHS doit faire rapport au Congrès d'ici le 1er janvier 2030 sur les coûts de l'industrie, l'accès et les preuves d'efficacité.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients de Medicare ayant besoin de soins des blessures

  • Medicare couvrira généralement les produits de substituts cutanés selon les nouvelles règles, mais les patients devront probablement payer 20 % de coassurance sur le montant autorisé (Medicare paie 80 % du montant autorisé).
  • L'autorisation préalable et l'examen des paiements anticipés pourraient retarder l'accès lorsque le fournisseur appartient aux catégories de « fournisseurs spécifiés ».
  • Si un fournisseur applique plus de trois traitements distincts sur la même blessure sans amélioration documentée, Medicare peut ne pas payer pour d'autres applications.

• Fournisseurs (cliniques de soins des blessures, hôpitaux, médecins)

  • Les fournisseurs doivent répondre à l'une des certifications en soins des blessures énumérées pour être payés pour ces produits.
  • Les fournisseurs qui sont hors normes (3 % supérieurs par paiements totaux) ou qui facturent beaucoup pour les substituts cutanés peuvent faire face à un examen des paiements anticipés, à une autorisation préalable ou à une possible révocation/exclusion d'inscription si les taux de refus sont élevés.
  • Le paiement sera limité à la « portion raisonnable et nécessaire » définie du produit utilisé, avec un plancher de facturation de 350 cm2 à des fins de paiement dans de nombreux cas.
  • Si un fournisseur a acheté un produit pour moins de 342,75 $ par cm2 pendant 2027–2030, Medicare ne paiera pas pour ce produit selon cette règle.

• Fabricants et distributeurs

  • La plupart des produits devront respecter les règles de don, de fabrication et de distribution des États-Unis pour être éligibles au paiement de Medicare, sauf si le HHS émet une dérogation courte pour une pénurie domestique.
  • Un code de facturation Medicare unique sera créé pour ces produits, ce qui pourrait changer la façon dont les produits sont facturés et remboursés.

• Administration du programme Medicare

  • Le CMS doit mettre en œuvre un examen des paiements anticipés, des processus d'autorisation préalable, créer un code de facturation, publier des listes de hors normes et réaliser un rapport sur l'industrie d'ici 2030.

Dépenses#

Le projet de loi réserve un financement administratif limité mais n'estime pas les changements globaux des dépenses de Medicare.

• Le projet de loi dirige des transferts de 2 500 000 $ du Fonds fiduciaire d'assurance médicale complémentaire de Medicare vers le compte de gestion de programme du CMS pour chaque exercice fiscal de 2028 à 2031 (total de 10 000 000 $), à utiliser pour réaliser des examens de paiements anticipés et des activités connexes.
• Aucune estimation n'est fournie dans le texte du projet de loi concernant l'effet net sur les dépenses de Medicare (économies ou paiements accrus) résultant du nouveau paiement par centimètre, du plancher sur le prix d'acquisition des fournisseurs, de l'autorisation préalable ou d'autres changements.
• Le projet de loi créera probablement des coûts administratifs et de conformité pour le CMS, les fournisseurs et les fabricants (nouveau code de facturation, systèmes d'autorisation préalable, attestations de sourcing domestique), mais aucune estimation en dollars n'est fournie.

Point de vue des partisans#

Le projet de loi semble destiné à résoudre plusieurs problèmes dans le domaine du paiement des soins des blessures :

• Standardiser le paiement pour les produits de substituts cutanés en fixant un taux par centimètre carré pour une période définie (2027–2030).
• Réduire la facturation inappropriée ou excessive grâce à un examen des paiements anticipés, à une autorisation préalable, à l'identification des hors normes et à des limites sur les applications répétées.
• Encourager ou exiger le sourcing domestique et la distribution contrôlée pour améliorer la traçabilité et la sécurité, tout en permettant des dérogations courtes en cas de pénurie.
• Améliorer la surveillance en exigeant la certification des fournisseurs et en dirigeant le CMS à collecter des données et à faire rapport au Congrès sur les coûts, l'accès et les preuves d'efficacité.

Point de vue des opposants#

Le projet de loi soulève plusieurs préoccupations potentielles en raison de sa conception :

• Une préoccupation est que l'autorisation préalable, l'examen des paiements anticipés et les seuils de refus pourraient retarder ou restreindre l'accès des patients aux traitements nécessaires, surtout lorsque les alternatives sont limitées.
• Les exigences de sourcing et de distribution domestiques pourraient réduire le nombre de produits éligibles, augmentant potentiellement les coûts ou nuisant à l'accès si les fournitures américaines sont limitées ; le projet de loi n'autorise que des dérogations courtes (jusqu'à 180 jours) en cas de pénurie.
• La règle qui interdit le paiement lorsqu'un fournisseur a acheté un produit pour moins de 342,75 $ par cm2 est inhabituelle et pourrait créer des incitations perverses (par exemple, décourager les fournisseurs de négocier des prix d'achat plus bas) ou créer de l'incertitude quant à quand Medicare paiera.
• Il n'est pas clair comment le paiement fixe de 457 $/cm2 se comparera aux prix réels de différents produits ; si le paiement est inférieur à certains prix de produits, les fournisseurs pourraient cesser d'offrir ces produits ou transférer les coûts aux patients.
• Les charges administratives pour les fournisseurs et les fabricants (nouveau code de facturation, attestations, systèmes d'autorisation préalable, vérifications de certification) sont probables mais ne sont pas chiffrées dans le projet de loi.
• Le projet de loi n'inclut pas d'estimation fiscale globale de la façon dont les changements affecteront les dépenses de Medicare.