Couverture santé pour les anomalies congénitales

Résumé#

Cette loi, la Loi sur l'assurance des sourires durables, exigerait que de nombreux régimes de santé privés couvrent les soins médicaux et dentaires nécessaires pour diagnostiquer et traiter les anomalies congénitales ou les malformations à la naissance qui affectent principalement les yeux, les oreilles, les dents, la bouche ou la mâchoire. Le principal changement est une nouvelle exigence légale selon laquelle les régimes de groupe et les émetteurs (et les régimes régis par l'ERISA et les règles fiscales connexes) doivent couvrir les éléments et services ambulatoires et hospitaliers qui sont médicalement nécessaires pour ces conditions. La loi exige également que les régimes informent sur la couverture et demande au HHS d'étudier l'accès et les coûts.

Changements clés :

• Qui doit couvrir : Les régimes de santé de groupe et les émetteurs d'assurance santé offrant une couverture de groupe ou individuelle, y compris les régimes soumis à l'ERISA et aux règles fiscales connexes.
• Ce qui doit être couvert : Services ambulatoires et hospitaliers pour diagnostiquer et traiter les anomalies congénitales affectant les yeux, les oreilles, les dents, la bouche ou la mâchoire, y compris la chirurgie reconstructive, les soins de suivi et le soutien dentaire/orthodontique/prothétique connexe depuis la naissance jusqu'à ce que le traitement soit complet.
• Règle de partage des coûts : Tous les copaiements, franchises ou coassurances pour cette couverture ne peuvent pas être plus restrictifs que le partage des coûts prédominant du régime pour d'autres avantages médicaux et chirurgicaux.
• Limites : La loi ne nécessite pas de couverture pour la chirurgie esthétique qui redessine des structures normales lorsqu'il n'est pas médicalement déterminé qu'elle résulte d'une anomalie congénitale.
• Calendrier et étude : Les régimes doivent informer les participants d'ici le 1er janvier 2026. Le HHS doit faire un rapport d'ici le 31 décembre 2027, sur l'adéquation du réseau de fournisseurs et les changements dans les coûts à la charge des patients et des procédures. Les règles de couverture s'appliquent aux années de régime commençant le 1er janvier 2026 ou après.

Ce que cela signifie pour vous#

• Personnes nées avec des anomalies congénitales faciales ou buccales (patients et familles) :

  • Pourraient bénéficier d'une couverture requise pour les chirurgies, les soins dentaires, l'orthodontie, le soutien prothétique et les soins de suivi connexes lorsqu'un médecin traitant déclare que c'est médicalement nécessaire.
  • Les soins dentaires et orthodontiques liés au traitement de l'anomalie congénitale doivent être couverts depuis la naissance jusqu'à ce que le traitement soit complet, même si le régime exclut normalement ou limite les avantages dentaires pour d'autres conditions.
  • Le partage des coûts pour ces services (copaiements, coassurances, franchises) ne doit pas être plus strict que ce que le régime applique à la plupart des autres avantages médicaux/chirurgicaux.

• Travailleurs et employés avec des régimes d'employeur :

  • Les employeurs offrant des régimes de santé de groupe soumis à la loi devront s'assurer que leurs régimes couvrent ces services et respectent la règle de partage des coûts à partir des années de régime commençant le 1er janvier 2026 ou après.
  • Les régimes doivent informer les participants de la nouvelle couverture.

• Personnes achetant une assurance sur le marché individuel :

  • Les émetteurs d'assurance santé sur le marché individuel doivent fournir les avantages couverts décrits dans la loi pour les anomalies congénitales éligibles.

• Fournisseurs de soins de santé (chirurgiens, dentistes, orthodontistes, prothésistes) :

  • Les services liés aux anomalies congénitales des yeux, des oreilles, des dents, de la bouche ou de la mâchoire seraient couverts par davantage de régimes lorsqu'ils sont médicalement nécessaires, ce qui pourrait augmenter les références ou les demandes pour ces fournisseurs.

• Assureurs et administrateurs de régimes :

  • Doivent mettre à jour les conceptions des avantages, les règles de partage des coûts, les processus de réclamation et les avis aux membres pour se conformer aux nouvelles exigences.
  • Doivent exclure les procédures purement esthétiques qui ne sont pas médicalement déterminées comme résultant d'une anomalie congénitale.

• Medicaid, Medicare et autres programmes publics :

  • Le texte de la loi s'applique aux régimes de santé de groupe et aux émetteurs d'assurance privée ; il ne modifie pas les règles fédérales des programmes Medicaid ou Medicare dans le texte fourni. Il n'est pas clair à partir de cette loi si ces programmes changeraient.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement sur les estimations de coûts fédéraux ou les effets sur les primes n'est fournie dans le texte de la loi ou le matériel accompagnant.

Effets possibles liés aux coûts (déduits du texte de la loi) :

• Les assureurs et les employeurs pourraient faire face à des demandes plus élevées pour des services reconstructifs, dentaires et orthodontiques liés aux anomalies congénitales couvertes. Cela pourrait affecter les primes ou les coûts des régimes de santé des employeurs.
• Les régimes encourront des coûts administratifs pour modifier le langage des avantages, les matériaux d'avis, les systèmes de réclamation et les réseaux de fournisseurs.
• Le Département de la santé et des services humains doit mener une étude et faire un rapport d'ici le 31 décembre 2027 ; la loi ne précise pas le budget ou le personnel de l'étude, donc les coûts de l'étude ne sont pas spécifiés.
• La loi exige que les régimes limitent la parité de partage des coûts, ce qui pourrait augmenter la couverture à la charge des patients concernés par rapport aux termes antérieurs du régime.

Point de vue des partisans#

• La loi semble destinée à garantir que les soins reconstructifs et dentaires médicalement nécessaires pour les anomalies congénitales du visage et de la bouche soient couverts par les régimes de santé privés.
• Les partisans pourraient faire valoir que cela réduit les lacunes où les soins dentaires ou orthodontiques nécessaires pour des raisons médicales sont actuellement exclus ou limités dans de nombreux régimes.
• La règle de parité de partage des coûts pourrait être considérée comme empêchant les régimes de placer des barrières financières plus élevées sur ce type de soins que sur d'autres soins médicaux ou chirurgicaux.
• L'exigence d'avis de régime vise à sensibiliser les personnes et les familles à la couverture disponible.
• L'étude du HHS est conçue pour vérifier si les réseaux de fournisseurs et les coûts sont adéquats et pour mesurer les changements dans les coûts à la charge des patients et des coûts globaux des procédures après l'entrée en vigueur de la loi.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que la loi pourrait augmenter les coûts des régimes de santé et des employeurs ; la loi ne fournit pas d'estimation de combien ces coûts pourraient être ni comment ils affecteraient les primes.
• La loi repose sur la détermination d'un médecin traitant de "médicalement nécessaire", mais elle ne définit pas comment les différends concernant la nécessité médicale sont résolus. Cela peut entraîner des variations dans les décisions de couverture ou les appels.
• Il n'est pas clair comment la règle de parité de partage des coûts sera appliquée et mesurée à travers des structures de régime diverses (par exemple, des régimes avec des niveaux de prestations différents).
• La loi exclut la chirurgie esthétique qui n'est pas médicalement déterminée comme résultant d'une anomalie congénitale, mais il peut être peu clair en pratique ce qui compte comme esthétique par rapport à reconstructive pour certaines procédures.
• La loi ne modifie pas explicitement les règles de Medicaid ou Medicare ; les familles s'appuyant sur ces programmes pourraient ne pas voir de changements de cette loi à moins qu'une action séparée ne soit prise.