Cette loi modifierait les règles pour les plans Medicare Advantage qui exigent une autorisation préalable avant de payer pour des articles ou des services. Les plans qui utilisent l'autorisation préalable devraient : commencer un programme d'autorisation préalable électronique sécurisé à partir des années de plan commençant le 1er janvier 2028 (et suivre les normes techniques établies par le Secrétaire) ; respecter les normes de protection des inscrits d'ici cette même date ; et répondre aux exigences de rapport de transparence à partir du 1er janvier 2027.
La loi définit ce qui compte comme une transmission électronique (excluant le fax, les portails propriétaires qui ne respectent pas les normes du Secrétaire, ou les simples formulaires électroniques) et exige que ces systèmes électroniques suivent les normes techniques adoptées par le Secrétaire. Les plans doivent faire rapport chaque année au Secrétaire d'une liste d'articles et de services soumis à autorisation préalable et de statistiques détaillées sur les demandes, les approbations, les refus, les appels, les temps de décision moyens et médians (excluant les demandes incomplètes), l'utilisation de technologies d'aide à la décision ou d'IA, les griefs liés à l'autorisation préalable, et d'autres informations requises par le Secrétaire. Le Secrétaire doit publier ces informations sur le site Web de CMS au niveau de chaque plan individuel.
La loi demande également des rapports : MedPAC doit faire rapport au Congrès sur les informations soumises dans les 3 ans suivant la première soumission ; le Contrôleur général (GAO) doit évaluer la mise en œuvre d'ici le 1er janvier 2032 ; et CMS et le Bureau du Coordonnateur national doivent faire rapport d'ici le 1er janvier 2028 en définissant « décision en temps réel » et en analysant quels articles pourraient obtenir des décisions en temps réel et comment l'automatisation affecte l'accès et les disparités.
Les normes de protection des inscrits incluent la consultation avec les inscrits et les fournisseurs contractés lors du développement des programmes d'autorisation préalable, permettant la renonciation ou la modification de l'autorisation préalable pour les fournisseurs qui respectent les mesures de performance, et l'examen annuel des articles/services nécessitant une autorisation préalable avec l'avis des inscrits et des fournisseurs. Les règles s'appliquent à tous les articles et services couverts par un plan Medicare Advantage, à l'exception des médicaments couverts par la Partie D.
La loi modifie également la loi pour donner au Secrétaire le pouvoir de fixer des délais pour que les organisations Medicare Advantage répondent aux demandes d'autorisation préalable (par exemple, le Secrétaire peut fixer des délais tels que 24 heures pour les demandes accélérées, les décisions en temps réel, ou d'autres demandes), et ajuste le langage temporel existant pour faire référence à tout délai établi par le Secrétaire.
Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage qui utilise l'autorisation préalable, le plan serait tenu d'utiliser un système d'autorisation préalable électronique sécurisé et de respecter de nouvelles règles de transparence et de protection des patients. Vous (ou votre fournisseur) pourriez demander l'accès aux critères que les plans utilisent pour les décisions d'autorisation préalable. CMS publierait des données au niveau du plan sur la façon dont les plans utilisent l'autorisation préalable.
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La loi crée des règles pour standardiser l'autorisation préalable électronique, augmenter le rapport public sur l'utilisation de l'autorisation préalable (y compris l'utilisation de l'IA), établir des protections pour les inscrits, et donner au Secrétaire le pouvoir d'exiger des décisions rapides. Les partisans présentent ces exigences comme des étapes pour améliorer l'accès rapide aux soins et la surveillance de l'autorisation préalable dans Medicare Advantage.
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