Règles sur les orthèses et prothèses de Medicare

Résumé#

Ce projet de loi modifierait les règles de Medicare concernant les orthèses et prothèses (O&P). Il interdirait les paiements de Medicare pour les articles O&P expédiés directement aux patients sans formation pratique d'un praticien qualifié. Il exempterait également explicitement les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les orthésistes et les prothésistes du programme d'acquisition concurrentielle de Medicare, et élargirait les règles de couverture de Medicare pour permettre le remplacement d'orthèses sur mesure et fabriquées sur mesure. Le projet de loi demande au secrétaire à la Santé et aux Services sociaux d'écrire des règles finales dans un délai d'un an.

• Changement principal : Aucun paiement de Medicare pour une orthèse ou une prothèse qui est expédiée directement (envoyée directement à un patient qui n'a pas reçu de formation ou d'éducation sur l'ajustement, l'entretien et l'utilisation d'un praticien qualifié).
• Exemptions ajoutées : Les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les orthésistes et les prothésistes sont ajoutés à la liste des praticiens exemptés du programme d'acquisition concurrentielle.
• Couverture élargie : Les remplacements pour les orthèses sur mesure et les dispositifs orthétiques fabriqués sur mesure sont ajoutés à la liste des articles éligibles pour un traitement de remplacement.
• Mise en œuvre : Le HHS doit publier des règlements finaux dans un délai d'un an après l'adoption de la loi.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients de Medicare qui ont besoin d'orthèses ou de prothèses

  • Si un dispositif est expédié directement à vous sans formation d'un praticien qualifié, Medicare ne paierait pas pour ce dispositif.
  • Vous pourriez toujours obtenir des orthèses sur mesure ou fabriquées sur mesure couvertes par Medicare lorsque le dispositif doit être remplacé, en vertu du changement dans les règles de remplacement.

• Patients qui reçoivent des soins de physiothérapeutes, d'ergothérapeutes, d'orthésistes ou de prothésistes

  • Ces praticiens sont explicitement listés comme exemptés des règles d'acquisition concurrentielle. Cela affecte la manière dont les articles qu'ils fournissent sont achetés ou facturés sous Medicare (voir "Ce qui n'est pas clair" pour plus de détails).

• Fournisseurs et fabricants

  • Les fournisseurs qui expédient des dispositifs directement aux patients sans organiser de formation pour les praticiens pourraient ne plus être payés par Medicare pour ces expéditions.
  • Les fournisseurs qui travaillent avec ou par l'intermédiaire des praticiens nommés dans le projet de loi pourraient être traités différemment dans le cadre du programme d'acquisition concurrentielle.

• Cliniciens (médecins, physiothérapeutes, ergothérapeutes, orthésistes, prothésistes)

  • Le projet de loi fait référence à la formation de "praticien qualifié" comme condition de paiement pour les articles expédiés. Il soulève donc l'importance de documenter l'éducation et l'ajustement des patients.
  • Ceux qui sont listés comme exemptés de l'acquisition concurrentielle peuvent continuer à fournir des articles en dehors de ce programme d'achat (voir "Ce qui n'est pas clair").

• Agences gouvernementales

  • Le HHS doit rédiger des règlements finaux dans un délai d'un an pour mettre en œuvre ces changements.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le texte du projet de loi n'inclut pas de note fiscale ou d'estimation des coûts.
• Les changements pourraient affecter les dépenses de Medicare (soit en réduisant les paiements pour les articles expédiés directement, soit en augmentant les paiements en couvrant plus de remplacements), mais le projet de loi ne fournit aucune estimation.
• Des coûts administratifs pourraient survenir du fait que le HHS rédige des règles et que les prestataires et fournisseurs suivent et documentent la formation et l'ajustement. Aucun montant en dollars n'est fourni.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à protéger les bénéficiaires de Medicare en veillant à ce qu'ils reçoivent une formation pratique et un ajustement pour les orthèses et prothèses, et non simplement un dispositif envoyé par la poste.
• Il semble viser à réduire la fraude, le gaspillage et les abus liés aux modèles d'expédition directe aux patients qui contournent l'ajustement clinique et l'éducation.
• L'ajout explicite des physiothérapeutes, ergothérapeutes, orthésistes et prothésistes à la liste des exemptions pourrait préserver l'accès des patients aux services O&P par l'intermédiaire de ces cliniciens.
• L'élargissement de la couverture de remplacement aux orthèses sur mesure et fabriquées sur mesure pourrait améliorer la continuité des soins pour les personnes qui ont besoin de ces dispositifs personnalisés.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que le projet de loi ne précise pas comment prouver qu'un patient a reçu la formation requise ; cela pourrait créer des charges administratives et de vérification pour les cliniciens et les fournisseurs.
• Cela pourrait restreindre une option de commodité pour les patients qui préfèrent l'expédition directe, car Medicare ne paierait pas à moins que la formation ne soit documentée.
• Les fournisseurs qui utilisent un modèle commercial d'expédition directe pourraient perdre des revenus de Medicare ou faire face à des perturbations, mais le projet de loi ne donne aucun détail de transition.
• Le projet de loi fait référence aux codes HCPCS et au programme d'acquisition concurrentielle sans indiquer quels articles sont couverts ; il n'est pas clair quels dispositifs spécifiques sont concernés jusqu'à ce que le HHS publie des règles.
• L'impact fiscal est inconnu car aucune estimation des coûts n'est fournie.