Remboursement des frais d'avocat de Medicare

Résumé#

Ce projet de loi modifierait la législation de Medicare afin que certains fournisseurs d'équipements médicaux durables (DME) puissent obtenir le remboursement de leurs frais d'avocat et de leurs coûts de litige lorsque le refus de paiement d'un entrepreneur est ensuite annulé lors d'un appel final. L'obligation de paiement incomberait aux entrepreneurs de Medicare impliqués (entrepreneurs administratifs de Medicare, entrepreneurs d'intégrité de programme unifiés et entrepreneurs indépendants qualifiés), et non au fournisseur ou au secrétaire. L'objectif déclaré est de rendre les fournisseurs entiers lorsque le refus initial d'un entrepreneur est jugé erroné.

• Qui est éligible : Un fournisseur doit avoir été une petite entreprise au moment du refus initial et doit gagner un appel final favorable entendu par le Bureau des audiences et des appels de Medicare (OMHA) où le juge administratif constate que le refus initial est clairement erroné, non soutenu par des preuves substantielles, ou non conforme à la loi/aux directives en vigueur à l'époque.
• Quels coûts sont couverts : Frais d'avocat raisonnables (en utilisant la méthode du lodestar) et autres coûts de litige qui sont normalement récupérables par une partie gagnante.
• Quels entrepreneurs paient : L'entrepreneur qui a pris la décision initiale doit payer. Si un autre entrepreneur a confirmé le refus pendant le processus administratif, les deux entrepreneurs se partagent les frais également.
• Processus et délais : Le fournisseur de DME doit faire une demande auprès du juge administratif dans les 30 jours suivant l'appel final favorable et signifier les entrepreneurs ; les entrepreneurs ont 30 jours pour répondre ; le juge administratif doit décider des attributions de frais dans les 60 jours et cette décision ne peut pas être contestée.
• Exceptions : Pas d'attribution de frais si le refus était dû à l'incapacité du fournisseur à fournir la documentation requise ou à suivre les règles de facturation, ou lorsque l'entrepreneur a appliqué la loi actuelle ou les règles de couverture locale en vigueur à l'époque.
• Délai de mise en œuvre : Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux doit rédiger des règlements d'application dans les deux ans ; les changements s'appliquent aux contrats conclus après le 1er janvier de l'année suivant la publication de ces règlements.

Ce que cela signifie pour vous#

• Fournisseurs de DME (petites entreprises) :

  • Si vous gagnez un appel final favorable à l'OMHA et que le juge administratif constate que le refus initial de l'entrepreneur était clairement erroné, vous pouvez demander à ce que des frais d'avocat raisonnables et des coûts de litige soient payés par l'entrepreneur.
  • Vous devez faire votre demande dans les 30 jours suivant la décision de l'appel favorable et fournir des preuves des frais et des coûts.
  • Vous ne recevrez pas de frais si vous n'avez pas fourni les documents requis ou suivi les règles de facturation, ou si l'entrepreneur a appliqué des règles de couverture locale ou des lois valides en vigueur à l'époque.

• Entrepreneurs de Medicare (MAC, UPIC, QIC) :

  • Pourraient être tenus de payer les frais d'avocat et les coûts de litige attribués lorsqu'un fournisseur de DME gagne un appel final qualifiant.
  • Si un entrepreneur a confirmé un refus initial, il partage la facture des frais également avec l'entrepreneur qui a émis le refus initial.
  • Les entrepreneurs seront confrontés à une décision du juge administratif non susceptible d'appel fixant le montant des frais et devront payer comme ordonné.

• Programme Medicare / Secrétaire (CMS) :

  • Le secrétaire doit émettre des règlements dans les deux ans pour mettre en œuvre la nouvelle règle.
  • Le projet de loi supprime la capacité du secrétaire à indemniser les entrepreneurs pour ces attributions de frais spécifiques (ce qui signifie que le secrétaire ne peut pas promettre de payer les entrepreneurs pour ces attributions de frais).

• Patients / bénéficiaires :

  • Le projet de loi ne modifie pas directement les règles de couverture. Tout effet sur les patients serait indirect (par exemple, si le comportement des entrepreneurs change).

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement sur une estimation fiscale formelle ou des chiffres de coûts n'a été incluse dans le texte ou les documents du projet de loi.

• Les entrepreneurs paieront tous les frais d'avocat et les coûts de litige attribués en vertu de la nouvelle règle. Si plusieurs entrepreneurs sont impliqués, l'attribution peut être partagée.
• Le secrétaire devra créer des règlements, ce qui impliquera un travail administratif et certains coûts de mise en œuvre.
• Étant donné que le secrétaire ne peut pas indemniser les entrepreneurs pour ces attributions de frais, ce sont les entrepreneurs (et non le CMS) qui supporteraient ces paiements spécifiques. Le projet de loi ne précise pas si les entrepreneurs pourraient demander des prix de contrat plus élevés à l'avenir pour couvrir ce risque.
• Coûts indirects possibles (non quantifiés ici) : administration des contrats, changements dans les pratiques des entrepreneurs, ou augmentations de la charge de travail liée aux litiges.

Point de vue des partisans#

• Le projet de loi semble destiné à compenser les petits fournisseurs de DME pour les coûts juridiques lorsque le refus d'un entrepreneur est ensuite jugé incorrect.
• Les partisans pourraient faire valoir que cela pourrait dissuader les refus incorrects et améliorer l'équité dans le processus d'appel pour les petits fournisseurs.
• Cela pourrait réduire la barrière financière pour les petits fournisseurs pour poursuivre des appels en déplaçant le risque de frais loin d'eux.
• Le projet de loi comprend des garanties : exclusions lorsque le fournisseur n'a pas respecté les exigences de documentation ou de facturation, et un remboursement si le fournisseur a obtenu le résultat de l'appel par fraude.

Point de vue des opposants#

• Une préoccupation est que le transfert des paiements de frais aux entrepreneurs pourrait augmenter les coûts des entrepreneurs, ce qui pourrait avoir des effets en aval sur la tarification des contrats ou le comportement des entrepreneurs.
• Le projet de loi n'inclut pas d'estimation fiscale, donc la taille et la fréquence des attributions de frais — et l'impact budgétaire global — ne sont pas clairs.
• Cela pourrait encourager davantage d'appels ou davantage de tactiques de litige visant à déclencher des attributions de frais, augmentant la charge de travail administrative et juridique.
• La décision sur les montants des frais n'est pas susceptible d'appel, ce qui pourrait inquiéter les entrepreneurs quant à l'absence de révision sur des attributions potentiellement importantes.
• La règle ne s'applique qu'après que le secrétaire ait émis des règlements et aux nouveaux contrats conclus après une date spécifiée, donc le calendrier et le déploiement dans le monde réel ne sont pas clairs.

Ce qui n'est pas clair : À quelle fréquence les juges administratifs considéreront-ils les déterminations initiales comme "clairement erronées" selon cette norme ; les montants probables des attributions ; et comment les entrepreneurs ou le CMS ajusteront-ils les pratiques de contrat ou de surveillance en réponse.