Résumé#
Cette loi exige que les fabricants de médicaments paient un remboursement trimestriel à Medicare lorsque le prix d'un médicament soumis à un prix maximum juste négocié (PMJ) serait autrement payé par Medicare Partie B à un montant plus élevé. Elle maintient les paiements aux fournisseurs de Medicare Partie B basés sur la méthode actuelle ASP+6 (prix de vente moyen plus 6 pour cent) mais fait en sorte que la quote-part des patients soit basée sur le montant inférieur PMJ+6. Les remboursements vont dans le Fonds fiduciaire fédéral d'assurance médicale complémentaire (SMI) et des pénalités civiles s'appliquent en cas de non-conformité.
- Changement principal : Les fabricants doivent payer un remboursement égal à la différence entre (a) les montants ASP+6 (paiement et quote-part) et (b) les montants PMJ+6, multipliés par les unités fournies pour le trimestre.
- Partage des coûts pour les patients : La quote-part des bénéficiaires pour les médicaments concernés est calculée en utilisant PMJ+6 (le montant inférieur), et non ASP+6, de sorte que les patients devraient devoir une quote-part plus faible au moment du service.
- Paiements aux fournisseurs : Les paiements de Medicare aux fournisseurs restent basés sur ASP+6.
- Calendrier et rapport : Le HHS (le Secrétaire) doit rapporter trimestriellement les comptes d'unités de médicaments et les montants calculés aux fabricants ; les fabricants doivent payer le remboursement dans les 30 jours suivant la réception de ces informations.
- Flux d'argent et pénalités : Les remboursements vont dans le Fonds fiduciaire SMI. Des pénalités civiles existantes s'appliquent en cas de non-conformité.
- Autres changements juridiques : La loi exclut ces remboursements PMJ des calculs ASP et ajoute des changements conformes liés aux règles de paiement des centres chirurgicaux ambulatoires et à la déclaration des remboursements Medicaid.
Ce que cela signifie pour vous#
- Patients de Medicare Partie B qui reçoivent des thérapies contre le cancer ou complexes couvertes
- Votre quote-part (généralement 20 %) pour un médicament sur la liste « sélectionnée » serait calculée sur le montant inférieur PMJ+6. Cela pourrait signifier un paiement de votre poche plus faible au moment où vous recevez le médicament.
- Médecins, hôpitaux et cliniques
- Le paiement de Medicare au fournisseur reste basé sur ASP+6. Les cliniques devront appliquer un pourcentage de quote-part dérivé du calcul PMJ+6 lors de la collecte du partage des coûts des patients.
- Les systèmes de facturation et de réconciliation pourraient nécessiter des mises à jour pour utiliser des bases différentes pour le paiement par rapport à la quote-part.
- Fabricants de médicaments
- Si vous avez un accord dans le cadre du programme de négociation référencé et qu'un PMJ est en vigueur, vous devez payer des remboursements trimestriels égaux à la différence calculée multipliée par les unités fournies. Vous devez payer dans les 30 jours suivant la réception du rapport du Secrétaire.
- Programme Medicare et contribuables
- Medicare recevra des dollars de remboursement supplémentaires dans le Fonds fiduciaire SMI. Comment cela change les dépenses nettes du programme n'est pas précisé dans le texte de la loi.
- Medicaid et programmes d'État
- La loi apporte un petit changement au langage de divulgation des remboursements Medicaid pour tenir compte de plusieurs remboursements ; les effets pratiques sur les programmes d'État ne sont pas détaillés.
Dépenses#
Aucune information disponible publiquement sur une estimation formelle des coûts ou une note fiscale n'est incluse dans le texte de la loi.
- La loi dirige les remboursements vers le Fonds fiduciaire SMI, donc Medicare recevrait des recettes supplémentaires des fabricants. Combien et comment cela affecte les dépenses nettes de Medicare n'est pas indiqué.
- Le HHS doit produire des rapports trimestriels et suivre les paiements. Cela pourrait augmenter les coûts administratifs et informatiques pour les Centres Medicare & Medicaid Services (CMS), bien qu'aucune estimation ne soit fournie.
- Les fabricants auront des coûts de conformité et de comptabilité pour calculer, rapporter et payer des remboursements trimestriels et pour répondre aux règles de pénalité civile s'ils ne se conforment pas.
- Il peut y avoir des coûts ou des économies indirects ou en aval (par exemple, des changements dans l'accès des patients, des décisions de tarification des fabricants ou des systèmes de facturation des fournisseurs), mais le texte de la loi ne fournit pas de chiffres.
Point de vue des partisans#
La loi semble destinée à combler l'écart entre les prix maximums justes négociés et les règles de paiement et de quote-part existantes de Medicare Partie B. Arguments possibles en faveur de la loi basés sur le texte :
- Elle pourrait réduire le coût de poche des patients pour les médicaments sélectionnés en calculant la quote-part sur le montant inférieur PMJ+6 plutôt que sur ASP+6.
- Elle maintient les paiements aux fournisseurs au niveau ASP+6, évitant une réduction soudaine des revenus des fournisseurs pour l'administration de médicaments coûteux.
- Elle oblige les fabricants à restituer la différence (via des remboursements) lorsque le PMJ est inférieur à l'ASP, de sorte que Medicare capte les économies du prix négocié.
- Elle dépose les remboursements dans le Fonds fiduciaire SMI, fournissant une destination claire pour les fonds récupérés.
- Elle inclut des mesures d'exécution (pénalité civile) pour encourager la conformité.
Point de vue des opposants#
Le texte de la loi soulève plusieurs questions pratiques et d'implémentation qui pourraient être préoccupantes :
- Une préoccupation est la complexité administrative. Le Secrétaire doit calculer et rapporter les comptes trimestriels et les différences de paiement, et les fournisseurs, fabricants et payeurs doivent réconcilier des bases de paiement et de quote-part distinctes.
- Il n'est pas clair à quelle vitesse les systèmes utilisés par les fournisseurs et les fabricants peuvent s'adapter ; la fenêtre de paiement de 30 jours peut être difficile à respecter pour certains fabricants.
- La loi n'inclut pas d'estimation fiscale publique, donc l'effet net sur les dépenses de Medicare, les coûts des patients et le Fonds fiduciaire SMI n'est pas précisé.
- L'exclusion de ces remboursements PMJ des calculs ASP pourrait affecter les futures mesures de tarification ou de reporting basées sur l'ASP, mais la loi n'explique pas l'impact à long terme sur la tarification.
- La loi ne décrit pas comment les interactions avec d'autres programmes de remboursement (par exemple, les remboursements Medicaid) seront gérées en pratique au-delà d'un changement de divulgation étroit ; des problèmes de coordination pourraient survenir.
- Le texte ne traite pas des réponses possibles des fabricants (telles que des décisions de tarification ou d'approvisionnement) ; de tels effets ne sont pas spécifiés et restent incertains.
Ce qui n'est pas clair : La loi définit les mécanismes pour les remboursements, la quote-part et le dépôt de fonds, mais elle ne fournit pas d'estimation fiscale, de directives opérationnelles détaillées ou d'analyse des effets à long terme sur la tarification, le comportement des fabricants ou les systèmes de facturation des fournisseurs.