Le benchmark de paiement hors réseau entre en vigueur en 2028

Résumé#

La Loi sur des primes plus basses et des paiements plus rapides modifierait la Loi sur les services de santé publique, le Code des impôts et la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés. Elle changerait la façon dont les régimes de santé privés établissent les paiements hors réseau pour certaines factures médicales surprises à partir de 2028. Son objectif déclaré est d'ajuster les règles de facturation surprise ; la promesse du titre de primes plus basses et de paiements plus rapides n'est pas un résultat garanti.

• Pour les services fournis avant le 1er janvier 2028, le projet de loi maintient le processus de résolution des différends indépendant existant disponible dans les limites de temps des lois modifiées.
• Pour les services fournis à partir de cette date, le projet de loi fait du montant de paiement qualifiant (MPQ, le montant de paiement de référence d'un régime) le tarif hors réseau, remplaçant ce processus de différend.
• Pour 2028, le MPQ serait généralement basé sur les tarifs contractuels de 2019, ajustés pour l'inflation jusqu'en 2027. Pour 2029 et les années suivantes, il augmenterait généralement avec l'inflation de l'année précédente.
• Les nouveaux régimes ou couvertures sans tarifs de 2019 utiliseraient une méthode de fixation des tarifs établie par des règles fédérales, puis ajusteraient le montant pour l'inflation dans les années suivantes.
• Les agences fédérales doivent mettre à jour les règles dans les 180 jours suivant l'adoption et effectuer des audits annuels en utilisant des données de réclamations provenant d'au moins 25 régimes ou assureurs. Les résultats des audits doivent être rendus publics à partir de 2028.
• Le projet de loi interdit l'examen judiciaire de la méthodologie des règles pour déterminer le MPQ. Pour certaines factures où le MPQ est le tarif hors réseau, le paiement doit être effectué dans les 30 jours suivant l'envoi de la facture.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients : Le projet de loi modifie les règles de paiement entre les régimes de santé et les fournisseurs. Il ne change pas directement les règles de partage des coûts pour les patients ni ne crée un nouveau bénéfice pour les patients dans le texte fourni.
• Fournisseurs et établissements, y compris les fournisseurs de services d'ambulance aérienne : Pour les services couverts fournis à partir de 2028, le projet de loi supprime le processus de différend indépendant et fixe le MPQ comme tarif hors réseau. Pour certaines factures où ce tarif s'applique, le paiement est dû dans les 30 jours suivant l'envoi de la facture.
• Régimes de santé, assureurs et sponsors de régimes : Ils devront calculer les MPQ selon les nouvelles règles fédérales mises à jour. Le projet de loi couvre également les régimes et les couvertures qui n'existaient pas en 2019.
• Agences fédérales : Elles doivent mettre à jour les règles et effectuer des audits annuels. Le projet de loi ne prévoit pas de révision ou de processus d'appel au cas par cas pour les fournisseurs.
• Contribuables : Le texte exige l'élaboration de règles fédérales et des audits, mais ne fournit pas d'estimation des coûts.

Argent#

Aucune information sur les coûts n'est dans le matériel disponible.

• Le projet de loi exige des règles fédérales mises à jour et des audits annuels, mais ne fournit aucune estimation des coûts ou montant de financement.
• Les régimes et les assureurs devront calculer les MPQ selon la nouvelle méthode. Le projet de loi ne donne aucune estimation de ces coûts.
• Le projet de loi ne fixe pas de primes, d'impôts ou de frais, et n'estime pas comment les changements affecteraient les primes ou les paiements.

Ce qui n'est pas clair#

• Les versions actuelles des trois lois modifiées n'ont pas été fournies, donc les règles actuelles complètes et la base exacte pour ces changements n'ont pas pu être vérifiées.
• Le projet de loi ne montre pas dans quelle mesure la nouvelle méthode de MPQ changerait les taux de paiement, les primes ou les revenus des fournisseurs.
• Les règles fédérales doivent établir la méthode de tarification pour les régimes ou couvertures sans tarifs de 2019. Les détails ne sont pas dans le projet de loi.
• Le projet de loi n'explique pas comment les fournisseurs peuvent contester un MPQ individuel après la fin du processus de différend, ni comment l'échantillon d'audit serait sélectionné.
• L'adoption est incertaine : le projet de loi a été introduit et renvoyé aux comités de la Chambre, et n'est pas encore une loi.

Argument pour#

• Un argument possible en faveur du projet de loi est que remplacer les différends sur les paiements individuels par un benchmark fixe pourrait rendre les montants de paiement plus prévisibles.
• Exiger un paiement dans les 30 jours dans certains cas pourrait accélérer le paiement aux fournisseurs.
• Le projet de loi exige des audits et un rapport public des résultats, ce qui pourrait aider à montrer si les régimes respectent les règles.
• L'utilisation des ajustements pour l'inflation donne au benchmark une méthode de mise à jour définie après 2028.

Argument contre#

• Les fournisseurs perdraient le processus de différend indépendant pour les services à partir de 2028, même s'ils ne sont pas d'accord avec le MPQ.
• Une préoccupation est qu'un benchmark basé sur les tarifs contractuels de 2019 plus l'inflation peut ne pas correspondre aux tarifs locaux ultérieurs ou aux coûts d'un service particulier.
• Le projet de loi interdit l'examen judiciaire de la méthodologie du MPQ, limitant une voie pour contester la façon dont les règles fédérales établissent ce benchmark.
• Il n'est pas clair si les audits des données de réclamations provenant d'au moins 25 régimes ou assureurs identifieraient des problèmes sur l'ensemble du marché.