Projet de loi sur la fraude à l'inscription à l'ACA

Résumé#

La Loi sur la responsabilité en matière de fraude à l'assurance modifierait la Loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) ; elle ne créerait pas une agence distincte. Son objectif déclaré est de réduire les inscriptions frauduleuses aux plans de santé de l'ACA. Le projet de loi a été introduit et renvoyé à un comité de la Chambre, il n'est donc pas encore en vigueur et pourrait ne pas être adopté.

• Pour les inscriptions et les changements de couverture éligibles à commission soumis par des agents ou des courtiers par l'intermédiaire des Échanges gérés par le gouvernement fédéral, le Secrétaire à la santé et aux services sociaux devra établir un processus de vérification d'ici le 1er janvier 2029 au plus tard. Ce processus doit inclure des preuves du consentement de la personne et retenir les commissions jusqu'à ce que la personne résolve certaines incohérences d'inscription.
• Le processus doit informer les personnes des changements apportés à leur inscription, leur couverture, leur agent de dossier ou leurs crédits d'impôt sur les primes, avec des instructions pour annuler les activités non autorisées. Les personnes doivent pouvoir accéder à des informations de compte spécifiques, y compris par le biais d'un site Web ou d'une ligne d'assistance gratuite.
• Le processus doit donner la priorité à la couverture des personnes : un individu ne pourrait pas être désinscrit sans son consentement, même si un agent, un courtier ou un plan de santé enfreint les règles.
• Les agents et les courtiers pourraient faire face à une pénalité civile de 10 000 $ à 50 000 $ par personne affectée pour certaines erreurs négligentes ou de non-respect des règles. Pour avoir fourni sciemment de fausses informations ou des informations frauduleuses, ils pourraient faire face à une pénalité civile allant jusqu'à 200 000 $ par personne affectée. Fournir sciemment et volontairement de telles informations pourrait également entraîner une amende en vertu du droit pénal fédéral, une peine d'emprisonnement allant jusqu'à 10 ans, ou les deux.
• Le Secrétaire établirait des critères pour que les États les utilisent lorsqu'ils décident d'autoriser les agents, les courtiers, les organisations de marketing sur le terrain et les organisations de marketing tierces à participer aux inscriptions. Les critères doivent inclure un devoir d'agir dans le meilleur intérêt des agents et des courtiers, l'enregistrement, les règles de marketing et des limites sur les paiements de référence.
• Le Secrétaire, en collaboration avec les États et en consultant l'Association nationale des commissaires aux assurances, devra mettre en place des audits périodiques des agents et des courtiers, partager les résultats des audits, référer les fraudes potentielles aux départements d'assurance des États, et fournir régulièrement une liste des agents et courtiers suspendus et résiliés aux plans de santé, aux Échanges et aux États. Les Échanges devront également signaler la résiliation d'un émetteur au Secrétaire.

Ce que cela signifie pour vous#

• Personnes s'inscrivant par l'intermédiaire des Échanges de l'ACA gérés par le gouvernement fédéral : Si un agent ou un courtier soumet une inscription ou un changement de couverture éligible à commission, le nouveau processus doit vérifier le consentement. Vous devrez également recevoir un avis des changements spécifiés et obtenir des instructions pour annuler les activités non autorisées. Le projet de loi n'exige pas que votre plan vous désinscrive sans votre consentement ; il interdit la désinscription sans votre consentement.
• Personnes s'inscrivant par d'autres Échanges : L'exigence de vérification spécifique décrite dans le projet de loi s'applique aux Échanges gérés par le Secrétaire fédéral. Le projet de loi demande également au Secrétaire d'établir des critères pour les États décidant d'autoriser les intermédiaires d'inscription, mais ne requiert pas que chaque État les autorise.
• Agents et courtiers : Ils feraient face à de nouvelles exigences de vérification du consentement et de marketing, ainsi qu'à des pénalités civiles et pénales plus élevées pour des informations fausses spécifiées. Le projet de loi ne décrit pas un processus complet pour enquêter ou décider de chaque violation alléguée.
• Organisations de marketing : Les organisations de marketing sur le terrain et les organisations de marketing tierces seraient couvertes par les critères des États si un État leur permet de participer à l'inscription. Les critères doivent inclure l'enregistrement, les règles de marketing et le signalement de la résiliation d'un agent ou d'un courtier et de son motif.
• Plans de santé et Échanges : Les plans de santé doivent pouvoir accéder à des informations spécifiques de vérification et de résolution d'incohérences pour le timing des commissions. Les Échanges doivent signaler la résiliation d'un émetteur au Secrétaire.
• Plans, éligibilité et avantages : Le projet de loi ne modifie pas directement qui est éligible à un plan, ce qu'un plan couvre, ou le montant d'un crédit d'impôt sur les primes.

Argent#

Aucune estimation de coût ou montant de financement n'est fourni dans le matériel disponible.

• Le projet de loi exigerait un travail administratif fédéral, y compris la mise en place de vérifications, d'audits et d'une liste d'agents et de courtiers suspendus et résiliés ; il ne précise pas les niveaux de personnel ou les coûts.
• Il n'approprie pas un montant d'argent déclaré. Il fixe des pénalités civiles et pénales mais n'estime pas les revenus des pénalités.

Ce qui n'est pas clair#

• Le projet de loi laisse au Secrétaire le soin de définir des détails importants, y compris ce qui compte comme preuve de consentement suffisante, quand les avis doivent être envoyés, et quelles règles de marketing s'appliquent.
• Il ne précise pas à quelle fréquence les audits doivent avoir lieu, comment les personnes ou les entreprises peuvent contester les conclusions des audits, ou quelles procédures s'appliquent à la suspension ou à la résiliation.
• Il n'explique pas comment les États appliqueraient les critères ou comment les nouvelles règles fonctionneraient avec les exigences existantes des États et fédérales.
• Le projet de loi permet certaines pénalités pour des "autres informations" spécifiées par le Secrétaire ; il ne définit pas ces informations dans le projet de loi.
• Le matériel fourni n'inclut pas le texte actuel de l'ACA. Je n'ai pas pu vérifier quelles protections, devoirs ou procédures existent déjà ou comment ces changements se chevaucheraient avec eux.

Arguments en faveur#

• Un contrôle de consentement pourrait aider à prévenir les inscriptions ou les changements de couverture effectués sans l'approbation d'une personne.
• L'interdiction de désinscrire quelqu'un sans consentement pourrait protéger la continuité de la couverture même lorsqu'un agent, un courtier ou un plan de santé a enfreint une règle.
• Retarder les commissions jusqu'à ce que les incohérences d'inscription soient résolues pourrait réduire les incitations à soumettre des demandes incomplètes ou inexactes.
• Les audits, les règles de marketing et le partage d'informations pourraient aider à identifier des schémas de fraude suspectée et à informer les États et les plans de santé.

Arguments contre#

• Le projet de loi laisse de nombreux détails opérationnels au Secrétaire, y compris les preuves de consentement, les exigences de marketing et les facteurs d'audit. Cela pourrait rendre difficile pour les agents, les organisations ou les consommateurs de savoir exactement quelles règles s'appliquent jusqu'à ce que ces détails soient établis.
• Les pénalités par personne pourraient s'accumuler rapidement lorsque une erreur affecte de nombreuses demandes. Le projet de loi ne décrit pas un processus complet pour traiter les allégations contestées ou les pénalités.
• Les contrôles de consentement et les commissions retardées pourraient ralentir l'inscription ou le paiement légaux pendant que les incohérences sont résolues. Le projet de loi ne précise pas à quelle vitesse elles doivent être résolues.
• Le projet de loi exige un nouveau travail fédéral mais ne donne aucune estimation de coût, de plan de personnel ou de montant de financement déclaré.