Réforme de l'autorisation préalable de Medicare

Résumé#

La Loi sur la réduction des délais de soins médicalement inutiles de 2025 créerait de nouvelles exigences pour certains contrats entre le Département de la santé et des services sociaux des États-Unis et les entrepreneurs et plans de Medicare. Son objectif déclaré est de permettre aux médecins de prendre des décisions d'autorisation préalable pour Medicare ; le projet de loi ne garantit pas que les soins seront approuvés ou que les délais prendront fin.

• Pour les contrats s'appliquant 90 jours ou plus après l'adoption, les entrepreneurs administratifs de Medicare, les plans Medicare Advantage et les plans de médicaments sur ordonnance de la Partie D devraient baser les restrictions et décisions sur la nécessité médicale ou l'adéquation et des critères cliniques écrits.
• Ils devraient utiliser des critères cliniques qui répondent aux normes énumérées, les appliquer de manière cohérente, les examiner au moins une fois par an et obtenir l'avis de médecins praticiens qualifiés avant de les établir ou de les modifier de manière significative.
• Un médecin licencié dans un État devrait prendre chaque décision d'autorisation préalable et chaque détermination défavorable. Le médecin doit répondre à une exigence de spécialité ; les déterminations défavorables doivent également être prises sous la direction clinique d'un directeur médical licencié dans cet État.
• Les plans et les entrepreneurs devraient publier les exigences et critères actuels, donner aux fournisseurs contractés un préavis écrit d'au moins 60 jours concernant les nouvelles exigences ou les exigences modifiées, et publier des statistiques sur les approbations et les refus dans des catégories spécifiées.

Ce que cela signifie pour vous#

• Personnes avec Medicare : Les règles et décisions d'autorisation préalable devraient suivre les normes du projet de loi si le contrat pertinent est couvert. Le projet de loi ne nécessite pas l'approbation d'un service particulier, ne modifie pas l'éligibilité à Medicare, ni ne crée un nouveau processus d'appel.
• Médecins et autres fournisseurs de soins de santé : Les fournisseurs recevraient un préavis d'au moins 60 jours concernant les nouvelles exigences ou les exigences modifiées. L'avis des médecins serait requis lors de l'établissement ou de la modification significative des critères, mais le projet de loi ne nécessite pas que les fournisseurs soumettent chaque traitement proposé pour examen.
• Entrepreneurs et plans Medicare : Ils devraient répondre aux exigences de prise de décision, de critères, de site web, de préavis et de statistiques. Les plans de la Partie D sont inclus.
• Comparaison avec la loi actuelle : Les documents fournis n'incluent pas la Loi sur la sécurité sociale ou les règles actuelles connexes, il n'est donc pas possible de vérifier lesquelles de ces exigences existent déjà ou comment le projet de loi interagirait avec elles.

Argent#

Aucune information sur les coûts n'est disponible dans le matériel fourni.

• Le projet de loi exigerait que les entrepreneurs et plans couverts fournissent des décideurs médicaux et une supervision de directeur médical, ainsi que maintiennent des critères, des avis et des informations en ligne. Il ne donne aucune estimation de personnel ou de coût.
• Il ne précise pas de nouvelle appropriation, de frais, d'amende ou de paiement aux patients ou aux fournisseurs.

Ce qui n'est pas clair#

• Le projet de loi ne fixe pas de règles pour les cas urgents, les délais de décision, les appels, l'application ou les pénalités en cas de non-conformité.
• Il n'explique pas combien d'avis de médecins est suffisant, ni comment identifier les médecins qui représentent des "domaines de spécialité majeurs".
• Des termes tels que "modifier substantiellement ou matériellement" les critères et "normes fondées sur des preuves développées indépendamment" ne sont pas définis dans le projet de loi.
• Le projet de loi ne précise pas comment les statistiques d'approbation et de refus requises doivent être calculées ni à quelle fréquence elles doivent être mises à jour.
• Il n'est pas clair comment les exigences s'appliqueraient aux contrats déjà en vigueur lorsque la période de 90 jours se termine. Le projet de loi est à l'étape de l'introduction, donc son adoption et une date d'entrée en vigueur ne sont pas assurées.

Argument en faveur#

• Le projet de loi semble destiné à traiter les décisions d'autorisation préalable qui peuvent retarder ou restreindre des soins médicalement nécessaires.
• Exiger qu'un médecin ayant des qualifications de spécialité pertinentes prenne des décisions pourrait apporter une expertise médicale directement dans l'examen.
• Des critères écrits, publiés publiquement et un préavis pourraient rendre les exigences plus faciles à comprendre pour les fournisseurs et les patients.
• Des statistiques publiques pourraient rendre les modèles d'approbation et de refus plus visibles.

Argument contre#

• Exiger que les médecins prennent toutes les décisions d'autorisation préalable pourrait nécessiter plus de personnel médical ; le projet de loi ne fournit aucune estimation du coût ni si suffisamment de médecins qualifiés seraient disponibles.
• Le projet de loi fixe des normes pour les critères mais laisse des termes et procédures importants non définis, ce qui pourrait conduire à une application incohérente.
• Le projet de loi ne fixe pas de délais de décision ni ne crée un processus de soins urgents, donc il ne garantit pas que les examens deviennent plus rapides.
• Les exigences supplémentaires pourraient augmenter le travail administratif pour les plans, les entrepreneurs et les fournisseurs, mais le projet de loi n'évalue pas ce fardeau.