Assurer que les tiers paient avant Medicaid

Résumé#

Ce projet de loi modifie la manière dont Medicaid gère les cas où un tiers (par exemple, un assureur privé ou un assureur automobile) doit payer pour des soins médicaux avant Medicaid. Il exige que les États collectent et vérifient si un demandeur ou un inscrit à Medicaid a d'autres couvertures de santé, et il clarifie quand les États peuvent donner ou déléguer leurs droits de recouvrement à des assureurs de santé privés qui gèrent les services Medicaid. L'objectif général est de s'assurer que les tiers paient en premier et de clarifier les rôles lorsque Medicaid est fourni par le biais de plans de santé privés.

• Changement principal : Les États doivent collecter et vérifier des informations sur la couverture de santé d'un individu et le plan spécifique dans lequel l'individu est inscrit.
• Changement principal : Les fonds fédéraux de correspondance Medicaid ne peuvent pas couvrir les soins payés pour les personnes dont le statut d'assurance n'a pas été vérifié par l'État après le 1er janvier 2026.
• Changement principal : Lorsqu'un État contracte avec un assureur de santé ou une organisation de soins gérés pour fournir Medicaid, le contrat doit indiquer si l'État délègue des droits de recouvrement ou transfère toute cession du droit d'un inscrit à paiement d'un tiers responsable.
• Changement principal : Le projet de loi supprime certaines exceptions spéciales existantes dans les règles de responsabilité des tiers de Medicaid (le projet de loi supprime ces sous-parties).
• Calendrier : Les nouvelles règles de vérification et certaines règles de fonds de correspondance entreront en vigueur le 1er janvier 2026, avec une période de conformité différée pour les États qui doivent adopter des lois d'application.

Ce que cela signifie pour vous#

• Gouvernements des États et agences Medicaid : Doivent ajouter ou modifier les étapes d'inscription et d'éligibilité pour collecter et vérifier si les demandeurs/inscrits ont d'autres couvertures de santé. Doivent mettre à jour les contrats avec les assureurs et les plans de soins gérés pour indiquer si les droits de recouvrement sont délégués ou cédés.
• Inscrits et demandeurs de Medicaid : Pourraient être invités à fournir une preuve d'autres couvertures de santé et des détails sur le plan lorsqu'ils demandent ou renouvellent Medicaid. Cela pourrait augmenter la paperasse ou les étapes de vérification pour certaines personnes.
• Organisations de soins gérés et assureurs de santé privés (y compris les plans de groupe/ERISA, les plans auto-assurés, les PBM) : Les contrats avec les États doivent indiquer si l'assureur s'occupera du recouvrement auprès des tiers responsables ou recevra la cession des droits de recouvrement de l'État. Les assureurs pourraient avoir ou se voir conférer une autorité plus claire pour poursuivre le paiement auprès d'autres parties.
• Fournisseurs de soins de santé : Pourraient voir des changements dans les procédures de facturation ou de recouvrement si les États ou les assureurs poursuivent les paiements des tiers de manière plus active.
• Gouvernement fédéral (HHS/CMS) : Supervisera les assurances des États que les assureurs ont l'autorité nécessaire en vertu de la loi de l'État lorsque l'État délègue ou transfère des droits de recouvrement.
• Patients blessés dans des accidents ou ayant d'autres sources de responsabilité : Cela pourrait signifier que les assureurs de responsabilité privée ou automobile sont poursuivis plus souvent avant que Medicaid ne paie.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

Implications possibles de coûts ou d'économies (déduites du texte du projet de loi) :

• Les États pourraient faire face à des coûts administratifs pour construire ou mettre à jour des systèmes pour collecter et vérifier le statut d'assurance, former le personnel et modifier les contrats.
• Les plans de soins gérés ou les assureurs privés pourraient encourir des coûts s'ils prennent en charge le travail de recouvrement ou des rapports supplémentaires.
• Les dépenses fédérales de Medicaid pourraient diminuer si davantage de paiements sont récupérés auprès des tiers ; inversement, les fonds fédéraux de correspondance pourraient être retenus pour des cas non vérifiés, ce qui pourrait transférer des coûts aux États.
• Le projet de loi n'inclut pas d'estimation fiscale dans le matériel fourni.

Point de vue des partisans#

Le projet de loi semble destiné à :

• Réduire les paiements Medicaid qui devraient être effectués par d'autres parties responsables en renforçant et en clarifiant les règles de recouvrement des tiers.
• Rendre les contrats des États avec des assureurs privés plus clairs sur qui a le droit et le devoir de demander un paiement auprès des tiers.
• S'assurer que les États collectent et vérifient d'autres couvertures de santé afin que Medicaid ne paie pas lorsque un autre assureur devrait le faire.
• Fournir une date uniforme (1er janvier 2026) pour mettre en œuvre les règles de vérification et de correspondance fédérales connexes.

Point de vue des opposants#

Préoccupations possibles basées sur le texte du projet de loi :

• Le projet de loi n'explique pas comment les États doivent vérifier l'assurance (par exemple, quelles méthodes ou normes comptent comme vérification). Cela pourrait créer des pratiques incohérentes et des litiges sur la question de savoir si la vérification a eu lieu.
• Exiger une vérification avant que les fonds fédéraux de correspondance ne soient disponibles pourrait mettre la pression sur les États et pourrait entraîner des lacunes dans la couverture ou des retards dans les soins si la vérification est lente ou incohérente.
• L'ajout d'exigences de vérification et de contrat pourrait augmenter les coûts administratifs et informatiques pour les États et pour les assureurs, sans estimation des coûts fournie.
• Le transfert ou la délégation des droits de recouvrement à des plans privés soulève des questions juridiques et pratiques, en particulier là où les règles fédérales ERISA interagissent avec la loi de l'État ; le projet de loi exige que les États assurent aux assureurs qu'ils ont l'autorité, mais il ne détaille pas comment les conflits seront résolus.
• Des préoccupations concernant la confidentialité ou le partage de données peuvent surgir lorsque les États collectent et partagent des informations sur l'assurance des inscrits avec des entités privées ; le projet de loi ne précise pas les mesures de protection.

Ce qui n'est pas clair :

• Le projet de loi ne définit pas le processus ou les normes de vérification spécifiques.
• L'impact fiscal sur les budgets fédéraux et étatiques n'est pas fourni dans le texte.
• L'effet exact sur les expériences des inscrits (délai des soins, appels ou continuité de la couverture) n'est pas spécifié.