Résumé#
La Loi sur la réforme de l'autorisation préalable pour les maladies auto-immunes et les troubles sanguins est un projet de loi qui modifierait la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA), la Loi sur les services de santé publique et le Code des impôts. Son objectif déclaré est d'exiger la couverture de médicaments spécifiés et de limiter la fréquence à laquelle les régimes peuvent exiger une autorisation préalable (approbation avant la couverture) pour ceux-ci. Il a été introduit mais n'est pas encore une loi.
- Les régimes de santé collectifs et les assureurs de santé devraient couvrir les médicaments et les produits biologiques indiqués et prescrits pour les maladies auto-immunes, l'hémophilie ou la maladie de Von Willebrand.
- Cette couverture ne pourrait pas dépendre de la manière dont le médicament est délivré, que ce soit par une pharmacie ou dans le cadre d'un autre élément ou service couvert.
- Les régimes et les assureurs pourraient généralement exiger une autorisation préalable pour un médicament admissible pas plus d'une fois au cours d'une période de 12 mois pour une personne inscrite.
- La limite ne s'appliquerait pas aux médicaments généralement utilisés pendant 12 mois ou moins ; aux opioïdes, benzodiazépines, barbituriques ou carisoprodol ; ou aux médicaments soumis à une stratégie fédérale d'évaluation et d'atténuation des risques.
- Les changements s'appliqueraient aux années de régime commençant le 1er janvier 2027 ou après. Le projet de loi ne crée aucun nouveau bureau ou programme ; il impose des obligations aux régimes et aux assureurs.
Ce que cela signifie pour vous#
- Personnes inscrites à des régimes de santé collectifs ou à une assurance santé individuelle : Si un médicament prescrit répond à la définition du projet de loi, le régime ou l'assureur devrait le couvrir. Pour les médicaments non inclus dans les exceptions, il ne pourrait généralement pas vous exiger d'obtenir une autorisation préalable plus d'une fois au cours d'une période de 12 mois.
- Personnes utilisant un médicament exempté : Le projet de loi ne limiterait pas la fréquence à laquelle une autorisation préalable peut être exigée pour ce médicament.
- Régimes de santé et assureurs : Ils devraient respecter les règles de couverture et d'autorisation préalable. Le projet de loi ne supprime pas complètement l'autorisation préalable ni ne dit que chaque demande doit être approuvée.
- Patients en général : Le projet de loi ne fixe pas les montants de partage des coûts pour les patients, tels que les copaiements, ni ne modifie les règles pour les médicaments en dehors de sa définition.
Argent#
Aucune estimation des coûts n'est fournie ; aucune information disponible publiquement n'est fournie sur les coûts probables.
- Le projet de loi exige que les régimes et les assureurs couvrent les médicaments admissibles, mais ne donne aucune estimation de la manière dont cette exigence pourrait affecter les dépenses, les primes ou d'autres coûts.
- Il n'approprie pas d'argent public ni ne fixe de nouveaux frais ou amendes.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi ne définit pas « maladie auto-immune », « indiqué » ou « généralement utilisé pendant une période de 12 mois ou moins ».
- Il ne fixe pas de procédures, de délais ou de règles d'appel pour les décisions de couverture et d'autorisation préalable.
- Il n'explique pas comment les nouvelles règles interagiraient avec les exigences de couverture existantes. Les lois parentales n'ont pas été fournies, donc la loi actuelle et l'ampleur des changements apportés par le projet de loi n'ont pas pu être vérifiées.
- Le texte ne précise pas de nouveau processus d'application ni n'explique comment les violations seraient traitées.
- Le projet de loi ne donne pas de date de début dans l'année de régime 2027 ; il s'applique aux années de régime commençant le 1er janvier 2027 ou après.
Arguments en faveur#
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que les personnes utilisant un traitement continu pourraient faire face à moins de demandes répétées d'autorisation préalable pour des médicaments admissibles.
- Exiger la couverture qu'un médicament soit délivré par une pharmacie ou fourni dans le cadre d'un autre service couvert peut répondre aux différences dans la manière dont le traitement est dispensé.
- Les exceptions préservent la capacité d'exiger une autorisation plus fréquente pour certains médicaments, y compris les médicaments généralement utilisés pendant une période plus courte et les médicaments soumis à une stratégie de gestion des risques.
Arguments contre#
- La couverture requise s'applique à tout médicament répondant à la définition du projet de loi, mais le projet de loi ne définit pas des termes clés tels que « maladie auto-immune ». Cela pourrait laisser une incertitude quant aux médicaments qui sont admissibles.
- Limiter l'autorisation répétée peut réduire la capacité d'un régime à réévaluer certaines prescriptions en cours aussi souvent qu'il le pourrait autrement. Le projet de loi n'explique pas quelles informations les régimes peuvent utiliser pour ces décisions.
- Le projet de loi n'estime pas si l'exigence de couverture pourrait augmenter les coûts des régimes ou affecter les primes.