Résumé#
La Loi sur la responsabilité de l'autorisation préalable modifierait la Loi sur les services de santé publique, la Loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA), le Code des impôts et la Loi sur les soins abordables. Elle exigerait que les régimes de santé et les assureurs couverts qui utilisent l'autorisation préalable rapportent et publient des informations sur les demandes, les refus, les appels, les délais de décision et la technologie ; son objectif déclaré est une plus grande transparence. Le projet de loi est en cours et n'est pas encore une loi.
- Pour les années de régime commençant le 1er janvier 2027 ou après, les régimes et les assureurs couverts devront soumettre les informations au Secrétaire et les publier sur un site web public.
- Les rapports énuméreraient les services soumis à l'autorisation préalable et donneraient des comptes et des taux d'approbation et de refus, y compris des totaux et des répartitions par service.
- Les rapports montreraient à quelle fréquence les demandes refusées ont été appelées, à quelle fréquence les appels résolus ont conduit à une approbation, et les résultats des appels par service et niveau d'appel, y compris la révision judiciaire.
- Les rapports incluraient les délais de décision moyens et médians par service. Les demandes manquant de documents médicaux ou autres requis seraient exclues de ces calculs de temps.
- Les régimes et les assureurs rapporteraient les approbations et les refus effectués uniquement à l'aide de technologies de décision spécifiées, et décriraient les technologies utilisées.
- Pour les inscriptions aux régimes d'échange commençant en 2029, un site web d'échange inclurait les dernières informations soumises pour un régime qualifiant qui a également été offert par cet échange lors d'une année de régime précédente.
Ce que cela signifie pour vous#
- Personnes ayant une couverture santé : Vous pourriez voir des informations publiques sur l'autorisation préalable dans les régimes qui l'utilisent. Le projet de loi ne change pas directement ce qui est couvert, les normes d'approbation des soins, ou si les régimes peuvent exiger une autorisation préalable.
- Personnes comparant les régimes d'échange : À partir des inscriptions de 2029, les informations de comparaison des échanges incluraient le dernier rapport pour un régime offert là-bas lors d'une année de régime précédente. Le projet de loi ne précise pas que cet affichage s'applique à un régime sans offre d'échange précédente.
- Régimes de santé et assureurs : Ils devraient collecter, soumettre et publier publiquement les informations requises pour chaque régime ou couverture. Le Secrétaire établirait quand et comment ils les soumettent. Le projet de loi ne fixe pas de procédures de demande, d'examen ou d'appel pour les patients.
- Échanges : Leurs sites web devraient inclure les informations spécifiées sur l'autorisation préalable dans les détails des régimes comparatifs pour les régimes et inscriptions éligibles.
Argent#
Aucune information sur les coûts n'est disponible dans le matériel fourni.
- Les régimes et les assureurs devraient rapporter et publier des données ; le projet de loi ne donne aucune estimation de leurs coûts en personnel, technologie ou autres.
- Le Secrétaire et les Échanges auraient des responsabilités d'implémentation et d'affichage, mais aucune estimation de coût public n'est fournie.
- Le projet de loi ne fixe pas de frais, d'amende, de paiement de prestations ou de changement fiscal.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi ne fixe pas de date limite de rapport ni de format de rapport détaillé ; il laisse le temps et la manière au Secrétaire.
- Il n'explique pas comment les rapports seront vérifiés pour leur exactitude ni ce qui se passe si un régime ou un assureur ne se conforme pas.
- Il ne définit pas des termes clés tels que « autorisation préalable » ni ne précise comment compter les demandes, les refus, les appels ou les décisions assistées par la technologie.
- Il n'explique pas comment les informations provenant de différents régimes seront rendues comparables, ni comment le Secrétaire déciderait s'il faut exiger un rapport agrégé.
- Les lois parentales n'ont pas été fournies, donc les obligations de rapport existantes, les règles d'application et comment ces nouvelles exigences interagiraient avec la loi actuelle n'ont pas pu être vérifiées.
Argument en faveur#
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que les gens pourraient comparer les régimes en utilisant plus que la couverture déclarée d'un régime : ils pourraient voir les taux de refus, les résultats des appels et les délais de décision.
- Le rapport par service pourrait montrer où les modèles d'approbation diffèrent, tandis que les résultats des appels pourraient montrer à quelle fréquence un refus initial est ensuite annulé.
- La divulgation de l'utilisation de la technologie pourrait donner au public des informations sur si et comment des outils automatisés ont été impliqués dans les décisions.
- La publication des données publiquement et leur ajout aux comparaisons d'échange pourrait rendre l'information plus facile à trouver lors du choix d'une couverture.
Argument contre#
- Le projet de loi exige de nombreux chiffres mais n'explique pas comment les rendre comparables. Les différences dans le comptage ou le rapport pourraient rendre les comparaisons trompeuses.
- Les taux de refus et les résultats des appels n'expliquent pas pourquoi une demande a été refusée ou si la décision était appropriée.
- L'exclusion des demandes sans documents requis des calculs de temps de décision pourrait omettre des retards qui importent aux patients.
- Le projet de loi ne fournit pas d'estimations de coûts ni ne précise les vérifications d'exactitude et les conséquences en cas de non-rapport.