Résumé#
La Loi sur la protection des patients contre les refus automatisés est un projet de loi introduit qui modifierait le titre XVIII de la Loi sur la sécurité sociale. Elle établirait des conditions pour que les plans Medicare Advantage refusent les demandes de pré-autorisation basées sur l'intelligence artificielle (IA) ; son objectif déclaré est d'établir des exigences pour cette utilisation. Le projet de loi n'est pas une loi, et les documents ne comprennent pas la loi actuelle nécessaire pour vérifier quelles règles s'appliquent déjà.
- Pour les années de plan commençant le 1er janvier 2027 ou après, un plan utilisant les résultats de l'IA comme base pour un refus devrait obtenir un examen et une approbation préalables d'un médecin examinateur qualifié, sous la direction clinique du directeur médical du plan.
- Le médecin devrait attester qu'il a utilisé un jugement médical indépendant, que l'IA n'a pas généré ou dicté le refus, et que tout logiciel utilisé pour le préparer servait uniquement à des fins administratives.
- Le plan devrait fournir au fournisseur demandeur l'attestation et des occasions de parler avec l'examinateur et de discuter de la base clinique proposée pour le refus. Il devrait également informer le fournisseur et le patient que l'IA a été utilisée et leur donner le numéro d'identification nationale du fournisseur de l'examinateur.
- Le plan devrait conserver des dossiers sur l'utilisation de l'IA, l'examen et les informations fournies pendant au moins 10 ans, et signaler les refus basés sur l'IA au Secrétaire tous les 90 jours.
- Le Secrétaire pourrait auditer et inspecter l'utilisation de l'IA associée. Le projet de loi exigerait également que le Secrétaire émette une règle finale dans l'année suivant l'adoption.
Ce que cela signifie pour vous#
- Patients Medicare Advantage : Si un plan refuse votre demande de pré-autorisation basée sur les résultats de l'IA, il devrait vous informer que l'IA a été utilisée et identifier le médecin examinateur. Le projet de loi ne vous donne pas l'attestation du fournisseur ni une occasion directe de parler avec l'examinateur.
- Fournisseurs qui soumettent des demandes : Pour un refus basé sur l'IA, le plan devrait vous fournir l'attestation signée de l'examinateur et une occasion de communiquer avec l'examinateur et de discuter de la base clinique proposée.
- Plans Medicare Advantage : Les plans qui imposent des exigences de pré-autorisation devraient signaler tout refus basé sur les résultats de l'IA, même si les règles d'examen, de divulgation et d'enregistrement s'appliquent aux refus basés sur l'IA. Le projet de loi n'exige pas que les plans utilisent l'IA ou la pré-autorisation.
- Le Secrétaire : Le Secrétaire devrait émettre une règle finale et aurait le pouvoir, mais pas l'obligation, d'auditer ou d'inspecter l'utilisation de l'IA par les plans.
- Patients en général : Le projet de loi ne change pas les services couverts, ne crée pas de nouveau processus d'appel, ni n'interdit l'utilisation de l'IA dans la pré-autorisation.
Finances#
Aucune information publique disponible sur les coûts ou économies estimés du projet de loi.
- Les plans devraient organiser un examen par un médecin qualifié, fournir des informations, conserver des dossiers pendant au moins 10 ans et soumettre des rapports. Le projet de loi ne fournit aucune estimation de coût.
- Le projet de loi n'inclut aucune appropriation, impôt, frais ou amende.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi ne fixe pas de délai ni de processus détaillé pour la discussion du fournisseur avec l'examinateur, ni n'explique ce qui se passe si le fournisseur ne peut pas joindre l'examinateur.
- Il ne précise pas les conséquences pour un plan qui ne respecte pas les exigences.
- Le projet de loi laisse flou comment juger si la spécialité d'un examinateur "correspond" à la spécialité du fournisseur demandeur.
- La définition de l'IA dans le projet de loi est large. La règle finale pourrait clarifier comment elle s'applique à des outils particuliers.
- Le matériel fourni n'inclut pas la loi modifiée, donc la relation du projet de loi avec les règles de pré-autorisation actuelles n'est pas vérifiée.
Arguments en faveur#
- Un argument possible en faveur du projet de loi est que le jugement médical indépendant d'un médecin pourrait servir de contrôle sur les résultats de l'IA avant qu'un refus basé sur l'IA ne soit émis.
- Donner aux fournisseurs l'attestation et une chance de discuter de la base clinique proposée pourrait les aider à comprendre et à contester un refus.
- Des dossiers à long terme, des rapports récurrents et une autorité d'audit pourraient faciliter l'examen par le Secrétaire de l'utilisation de l'IA par les plans.
Arguments contre#
- Une préoccupation est que le projet de loi exige un examen par un médecin et une documentation mais ne précise pas les conséquences en cas de non-conformité.
- Le projet de loi n'explique pas à quelle vitesse les fournisseurs doivent pouvoir parler avec les examinateurs, ni comment cette opportunité fonctionnerait en pratique.
- Les devoirs de personnel, de tenue de dossiers et de reporting pourraient imposer des coûts aux plans, mais le matériel disponible ne fournit aucune estimation.
- Les rapports et divulgations requis peuvent ne pas à eux seuls montrer si les refus basés sur l'IA étaient médicalement appropriés ; le projet de loi ne fixe pas de norme pour cette évaluation.