Projet de loi sur la répression de la fraude à l'inscription en santé

Résumé#

La Loi sur la responsabilité en matière de fraude à l'assurance est une loi proposée qui modifierait la Loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA). Son objectif déclaré est de réduire les inscriptions frauduleuses dans les régimes de santé vendus par l'intermédiaire des Échanges. Elle a été présentée au Sénat et n'est pas encore en vigueur.

• Pour certaines inscriptions gérées par des agents ou des courtiers par l'intermédiaire des Échanges gérés par le gouvernement fédéral, le Secrétaire à la santé et aux services sociaux devrait créer un processus pour vérifier le consentement de l'inscrit et protéger la continuité de la couverture.
• Les agents et les courtiers pourraient faire face à des pénalités civiles de 10 000 $ à 50 000 $ par individu affecté pour des informations incorrectes négligentes ou contraires aux règles, et jusqu'à 200 000 $ par individu affecté pour avoir sciemment fourni des informations fausses ou frauduleuses. Agir sciemment et délibérément pourrait également entraîner une amende en vertu du droit pénal fédéral, pouvant aller jusqu'à 10 ans de prison, ou les deux.
• Le Secrétaire devrait établir des critères pour les États qui permettent aux agents, courtiers, organisations de marketing sur le terrain et organisations de marketing tierces de participer aux inscriptions. Les critères incluraient un devoir d'agir dans le meilleur intérêt des agents et courtiers, des règles de marketing, l'enregistrement et des limites sur les paiements de référence.
• Le Secrétaire, en collaboration avec les États et en consultant l'Association nationale des commissaires aux assurances, devrait mettre en place des audits périodiques des agents et courtiers et partager régulièrement une liste des agents et courtiers suspendus ou résiliés avec les régimes, les Échanges et les États.

Ce que cela signifie pour vous#

• Personnes s'inscrivant par l'intermédiaire d'un agent ou d'un courtier sur un Échange géré par le gouvernement fédéral : Le Secrétaire devrait exiger une preuve de votre consentement pour une nouvelle inscription ou un changement de couverture. Vous devriez recevoir un avis en temps opportun des changements d'inscription, de couverture, de votre agent de référence ou de crédits d'impôt sur les primes, avec des instructions pour annuler une activité non autorisée.
• Personnes utilisant un agent ou un courtier : Vous devriez pouvoir accéder aux informations de votre compte, y compris le régime et l'agent de référence, par l'intermédiaire de la plateforme utilisée pour l'inscription, d'un site Web destiné aux consommateurs ou d'une ligne d'assistance gratuite. Le processus ne doit pas vous désinscrire sans votre consentement, même si un agent, un courtier ou un régime de santé enfreint les règles.
• Agents et courtiers : Le projet de loi imposerait les pénalités décrites ci-dessus et exigerait des preuves de consentement et des rapports concernant les organisations de marketing impliquées dans une inscription. Les commissions pour les inscriptions ou changements couverts ne seraient versées qu'après que l'inscrit ait résolu des incohérences spécifiées.
• Organisations de marketing : Les organisations de marketing sur le terrain et les organisations de marketing tierces pourraient participer à la chaîne d'inscription uniquement selon les procédures des États et les critères fédéraux. Elles devraient respecter les exigences de marketing et d'enregistrement ; les organisations de marketing sur le terrain et tierces devraient signaler les résiliations d'agents ou de courtiers, y compris la raison.
• États, Échanges et régimes de santé : Les États décideraient s'ils permettent à ces organisations de participer, en utilisant des critères fédéraux. Les Échanges et les régimes recevraient des listes d'agents et de courtiers suspendus ou résiliés. Le projet de loi demande également à un émetteur de signaler une résiliation d'émetteur au Secrétaire ; la signification et le fonctionnement de cette exigence de rapport ne sont pas clairs dans le texte fourni.
• Personnes utilisant des Échanges gérés par l'État : Le devoir spécifique de vérification des inscriptions du projet de loi s'applique aux Échanges gérés par le Secrétaire, et non à tous les Échanges gérés par l'État. Le projet de loi ne modifie pas directement l'éligibilité des régimes ou les montants des crédits d'impôt sur les primes.

Finances#

Aucune estimation de coût ou montant de financement n'apparaît dans le matériel disponible. Aucune information publique disponible ne donne le coût global attendu du projet de loi.

• Le projet de loi exigerait une administration fédérale, y compris la vérification, l'enregistrement, les audits et le partage de listes. Il ne fournit aucune estimation du coût ou du personnel nécessaire.
• Les agents, courtiers et organisations de marketing feraient face à de nouvelles obligations de conformité, mais leurs coûts ne sont pas estimés.
• Le projet de loi fixe des pénalités civiles et pénales ; il n'est pas estimé combien de pénalités pourraient être imposées ni combien de revenus elles pourraient générer.

Ce qui n'est pas clair#

• Le texte de l'ACA qui est modifié n'a pas été fourni, il n'est donc pas possible de vérifier quels devoirs, pouvoirs ou pénalités existent déjà en vertu de la loi actuelle et lesquels seraient nouveaux.
• Le Secrétaire choisirait de nombreux détails, y compris quelles preuves prouvent le consentement, quelles pratiques de marketing sont confuses ou trompeuses, et quels matériaux nécessitent une révision et une approbation.
• Le projet de loi ne prévoit pas de processus complet pour les litiges, les appels ou comment une personne annule une activité non autorisée.
• Il permet au Secrétaire de fixer la date de début, mais au plus tard le 1er janvier 2029, pour plusieurs exigences. Les dates spécifiques ne sont pas fixées.
• Le projet de loi n'explique pas comment l'exigence de rapport de résiliation d'émetteur se rapporte à sa définition de résiliation pour les contrats ou arrangements commerciaux impliquant des agents, courtiers et organisations de marketing.

Arguments en faveur#

• Le projet de loi semble destiné à traiter les inscriptions ou changements de couverture effectués sans le consentement d'une personne. Exiger des preuves de consentement et des avis clairs pourrait aider les gens à identifier et à annuler des changements non autorisés.
• Retarder les commissions jusqu'à ce que les incohérences soient résolues pourrait réduire les incitations à soumettre des informations d'inscription incomplètes ou incorrectes.
• Les audits, les rapports de résiliation et les pénalités pourraient aider les régulateurs fédéraux et étatiques à identifier des schémas de mauvaise conduite et à tenir les agents et courtiers responsables.
• Exiger des agents et courtiers qu'ils agissent dans le meilleur intérêt des inscrits pourrait établir une norme plus claire pour leur conduite.

Arguments contre#

• Le projet de loi crée des obligations substantielles pour les agences fédérales, les États, les Échanges, les régimes et les entreprises sans estimer le coût ni expliquer comment le travail sera financé.
• De nombreuses règles importantes seraient laissées à la discrétion du Secrétaire, y compris les preuves de consentement et les normes de marketing. Le projet de loi ne précise pas comment ces choix seront faits ou contestés.
• Une personne pourrait faire face à un changement de couverture ou à d'autres perturbations pendant qu'une inscription non autorisée est corrigée. Le projet de loi exige la protection de la continuité, mais ne donne pas de étapes détaillées ou de délais pour résoudre de tels cas.
• Les pénalités peuvent atteindre 200 000 $ par individu affecté, et les pénalités criminelles peuvent inclure jusqu'à 10 ans de prison. Le texte du projet de loi n'explique pas comment l'application de la loi distinguerait la fraude consciente des erreurs de pratique.