Le Trésor nommera un gestionnaire unique de prestations pharmaceutiques

Résumé#

A-5668, intitulé « Exige que le ministère des Finances conclue un contrat avec un gestionnaire de prestations pharmaceutiques pour gérer les prestations pharmaceutiques de certains régimes de santé parrainés par l'État », ajouterait de nouvelles exigences à la loi complétant la loi de 2015 sur les gestionnaires de prestations pharmaceutiques du New Jersey. Son objectif déclaré est d'avoir un seul entrepreneur pour administrer les prestations pharmaceutiques pour le Programme de prestations de santé de l'État et le Programme de prestations de santé des employés des écoles.

• D'ici le 1er janvier 2030, le ministère des Finances doit solliciter des propositions, choisir un administrateur tiers éligible avec les deux commissions de prestations, et conclure un contrat avec lui en tant que gestionnaire de prestations pharmaceutiques de l'État.
• Les fournisseurs servant les programmes doivent conclure un contrat avec et utiliser ce gestionnaire pour les prestations pharmaceutiques. Le gestionnaire s'occuperait des paiements, des remises et d'autres services et paiements liés aux médicaments sur ordonnance.
• Le contrat doit exiger que le gestionnaire transmette les remises et autres avantages financiers liés au travail à l'État. Le gestionnaire peut conserver les revenus d'une redevance de gestionnaire de prestations pharmaceutiques.
• Le contrat doit interdire la tarification échelonnée, certains frais de pharmacie et de patient sans l'approbation écrite du ministère, et exiger que les patients utilisent une pharmacie particulière, une pharmacie par correspondance ou une pharmacie spécialisée affiliée.
• Le ministère doit examiner et approuver ou refuser les contrats et modifications liés à la pharmacie, effectuer un audit annuel et publier les résultats de son audit. Un comptable indépendant doit également auditer les contrôles internes du gestionnaire chaque année, aux frais du gestionnaire.
• Le ministère et les deux commissions doivent adopter des règles sur l'éligibilité, le remboursement des pharmacies et les frais de dispensation. Le projet de loi établit une méthode de remboursement utilisant des références de coûts d'acquisition de médicaments et le tarif de dispensation professionnel de Medicaid de l'État.

Ce que cela signifie pour vous#

• Employés de l'État, retraités et personnes à charge éligibles : Le projet de loi change qui administre les prestations pharmaceutiques, mais ne liste pas lui-même les médicaments couverts ni ne change qui est éligible aux régimes.
• Pharmacies et pharmaciens : Les méthodes de remboursement et les frais de dispensation seraient fixés par les règles du ministère. Le gestionnaire ne pourrait pas payer moins que le tarif applicable et ne pourrait pas imposer de frais à une pharmacie ou à un pharmacien sans l'approbation écrite du ministère.
• Personnes utilisant les régimes : Le gestionnaire ne pourrait pas exiger que vous utilisiez une pharmacie particulière, une pharmacie par correspondance ou sa pharmacie spécialisée affiliée. Le projet de loi ne dit pas que chaque pharmacie doit faire partie des réseaux des régimes.
• Fournisseurs servant les régimes : Ils doivent utiliser le gestionnaire unique de prestations pharmaceutiques de l'État pour les prestations pharmaceutiques qu'ils administrent.
• Ministère des Finances et les deux commissions : Ils doivent sélectionner et superviser le gestionnaire, adopter des règles et examiner les actions contractuelles liées à la pharmacie. Le projet de loi crée un rôle contractuel, pas une nouvelle agence gouvernementale indépendante.

Argent#

Aucune estimation des coûts n'est fournie dans le matériel fourni.

• L'État peut payer au gestionnaire des frais de contrat ; le projet de loi ne fixe pas son montant.
• Le gestionnaire doit transmettre les remises et autres avantages financiers des services de prestations pharmaceutiques à l'État.
• Le gestionnaire doit payer pour un audit annuel indépendant de ses contrôles internes. Le ministère doit également effectuer un audit annuel, mais aucune estimation des coûts n'est donnée.
• Le projet de loi fixe des règles de remboursement des pharmacies, mais ne fournit aucune estimation de leur effet sur les dépenses de l'État, les revenus des pharmacies ou les coûts pour les patients.

Ce qui n'est pas clair#

• Le ministère doit établir des critères d'éligibilité par règle. Le projet de loi n'identifie pas tous les critères ni combien de candidats éligibles il pourrait y avoir.
• Le projet de loi ne donne pas la durée du contrat, les frais du gestionnaire, ni un processus détaillé pour le traitement des litiges ou des appels.
• Le matériel fourni n'inclut pas la loi de 2015 qui est complétée. Comment les exigences de ce projet de loi interagiraient avec cette loi et les arrangements de plan actuels ne peuvent pas être vérifiés.
• Le projet de loi interdit certains liens de propriété et arrangements avec les fabricants. Comment ces règles affecteraient le pool de candidats éligibles n'est pas précisé.
• Aucune information disponible publiquement n'est fournie sur les économies attendues, les coûts de mise en œuvre ou les effets sur l'accès aux pharmacies.

Argument pour#

• Le projet de loi semble destiné à donner à l'État plus de contrôle et de visibilité sur les paiements, remises, frais et arrangements financiers liés aux prestations pharmaceutiques.
• Un gestionnaire unique pourrait donner à l'État un entrepreneur à superviser pour ces prestations, plutôt que de laisser les fournisseurs les administrer séparément.
• Les règles de remboursement visent, dans la mesure du possible, à baser le paiement sur les coûts d'acquisition de médicaments tout en recherchant les plus grandes économies pour l'État.
• Les audits requis, la publication publique de l'audit du ministère et l'approbation des modifications contractuelles liées à la pharmacie pourraient aider l'État à surveiller l'arrangement.

Argument contre#

• Un gestionnaire gérerait toutes les prestations pharmaceutiques dans ces régimes, concentrant l'administration dans un seul entrepreneur. Le projet de loi ne décrit pas un arrangement de secours si le contrat ne fonctionne pas comme prévu.
• Le ministère devrait examiner et approuver les contrats et modifications liés à la pharmacie avant qu'ils n'entrent en vigueur. Le projet de loi ne fixe pas de délais d'examen, donc des retards sont une préoccupation possible.
• Le projet de loi exige une supervision et une élaboration de règles étendues mais ne donne aucune estimation des coûts ni plan de personnel.
• Le projet de loi ne montre pas si sa méthode de remboursement produirait des économies ni comment elle affecterait la participation des pharmacies et l'accès des patients.