Un PBM pour gérer les prestations médicamenteuses de Medicaid

Résumé#

A-5669 compléterait la loi sur Medicaid du New Jersey avec des règles pour un seul gestionnaire des prestations pharmaceutiques (PBM) pour administrer les prestations de médicaments sur ordonnance de Medicaid. Il exige que le Département des services humains (DHS) choisisse et contracte avec ce gestionnaire d'ici le 1er janvier 2030, et exige que les organisations de soins gérés Medicaid l'utilisent. L'objectif déclaré du projet de loi est de gérer les paiements et les remises sur les médicaments et, dans la mesure du possible, de maximiser les économies de l'État.

• Le DHS doit gérer le processus de sélection et contracter avec un administrateur pour toutes les prestations pharmaceutiques de Medicaid, y compris les prestations fournies par les organisations de soins gérés.
• Le contrat doit exiger que le PBM divulgue les paiements, remises, frais et autres avantages financiers, et transmette ces avantages à l'État. Le PBM peut recevoir des frais de PBM.
• Le contrat doit interdire le prix écarté (facturer le payeur plus que ce que la pharmacie reçoit) et certains frais, exigences pharmaceutiques et revenus des audits.
• Le DHS doit établir les méthodes de remboursement des pharmacies et les frais de dispensation par règlement. Le projet de loi précise des références de coûts de médicaments et exige un frais de dispensation professionnel dans le calcul du remboursement.
• Le DHS doit examiner les contrats et changements liés aux pharmacies, et effectuer des audits annuels ; les résultats des audits doivent être publiés en ligne.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicaid : Un PBM administrerait les prestations pharmaceutiques à l'échelle de l'État. Il ne pourrait pas vous obliger à utiliser une pharmacie particulière, une pharmacie par correspondance ou une pharmacie spécialisée détenue ou associée au PBM. Le projet de loi ne précise pas lui-même les changements à l'éligibilité de Medicaid ou quels médicaments sont couverts.
• Pharmacies et pharmaciens : Le PBM doit suivre les règles de remboursement du DHS et ne peut pas payer moins que le frais de dispensation applicable lorsque ce frais est inclus dans le plan Medicaid de l'État et approuvé au niveau fédéral. L'approbation du DHS est requise avant que les contrats ou changements liés aux pharmacies prennent effet.
• Organisations de soins gérés : Elles doivent contracter avec et utiliser le PBM de l'État pour toutes les prestations pharmaceutiques de Medicaid qu'elles fournissent. Elles doivent divulguer les dépenses connexes si le DHS le demande.
• Candidats au PBM : Les candidats doivent divulguer les conflits spécifiés, les liens de propriété et les arrangements avec les fabricants. Un candidat est disqualifié pour des liens de propriété spécifiés avec une organisation de soins gérés Medicaid ou une pharmacie agréée, ou des arrangements avec des fabricants qui créent des incitations pour les décisions concernant les médicaments.
• Comparaison avec la loi actuelle : Le projet de loi complète la loi sur Medicaid du New Jersey, mais la loi existante n'a pas été fournie, donc la division actuelle des responsabilités en matière de prestations pharmaceutiques n'a pas pu être vérifiée.

Argent#

Aucune estimation des coûts n'est incluse dans le matériel disponible.

• Le DHS doit fournir du personnel et des ressources pour gérer les achats, examiner les contrats, établir des règles et effectuer des audits annuels ; le projet de loi ne donne aucune estimation des coûts ou du personnel.
• Le PBM doit payer pour son propre audit indépendant annuel des contrôles internes.
• Le projet de loi exige que le PBM transmette les remises et autres avantages financiers à l'État, mais n'estime pas le montant.
• La méthode de remboursement est censée, dans la mesure du possible, maximiser les économies de l'État ; le projet de loi ne garantit pas d'économies ni ne les estime. Le DHS doit demander des approbations ou des dérogations fédérales si nécessaire, mais le financement fédéral n'est pas garanti par le texte.

Ce qui n'est pas clair#

• Le projet de loi laisse les critères d'éligibilité aux règlements du DHS. Il ne précise pas la méthode de sélection complète ni comment les offres seront comparées.
• Il ne définit pas les frais de PBM ni ne fixe son montant. Il n'explique pas non plus comment l'État calculera ou vérifiera tous les avantages financiers indirects.
• Le projet de loi n'explique pas comment les contrats de prestations pharmaceutiques actuels seraient transférés, ni comment le nouvel arrangement interagirait avec les programmes et contrats existants.
• Il fixe une date limite pour la demande de propositions et une date d'entrée en vigueur du 1er janvier 2030, mais ne donne pas de calendrier complet pour la sélection du PBM et l'achèvement de la mise en œuvre.
• Il n'estime pas le coût des règles de remboursement ni n'explique comment les litiges, plaintes ou appels seraient traités.

Arguments en faveur#

• Un administrateur unique pourrait donner au DHS une supervision directe des prestations pharmaceutiques à la fois dans les arrangements Medicaid à frais de service et de soins gérés.
• Exiger une divulgation complète et le passage des remises et autres avantages financiers pourrait rendre les paiements plus transparents et laisser moins de place à un PBM pour conserver une valeur non divulguée.
• Interdire le prix écarté et les revenus du PBM provenant des audits pourrait réduire les incitations financières qui ne s'alignent pas sur les intérêts de l'État.
• Les audits annuels et la publication publique des résultats des audits du DHS pourraient aider à révéler si le contrat est respecté.
• Le remboursement basé sur les coûts d'acquisition des médicaments plus un frais de dispensation pourrait rendre les paiements pharmaceutiques plus explicites.

Arguments contre#

• Un administrateur gérerait toutes les prestations pharmaceutiques de Medicaid. Le projet de loi ne fixe pas d'objectifs de performance ni n'explique ce qui se passe si l'arrangement ne les respecte pas.
• Des détails clés—y compris l'éligibilité, les règles de remboursement et les frais de PBM—sont laissés à des règlements ultérieurs ou au contrat, donc le projet de loi lui-même ne montre pas la conception financière complète.
• Le projet de loi cherche des économies mais ne les garantit pas ni ne montre que les règles requises réduiront les coûts totaux.
• Un compromis possible est que l'exigence de divulgations, d'audits et d'approbations de contrats étendues pourrait ajouter du travail administratif pour le DHS, le PBM, les organisations de soins gérés et les pharmacies ; le projet de loi n'estime pas ce fardeau.