Réduire les coûts des médicaments antidouleur non opioïdes

Résumé#

Ce projet de loi modifie la façon dont Medicare Partie D traite certains médicaments antidouleur non opioïdes. Il supprime la franchise de la Partie D et exige le niveau de partage des coûts le plus bas pour les médicaments qui répondent à une nouvelle définition de « médicaments de gestion de la douleur non opioïdes qualifiés ». Il interdit également la thérapie d'étape qui oblige les patients à essayer un opioïde en premier, et interdit l'autorisation préalable pour ces médicaments. L'objectif général est de rendre certains traitements antidouleur non opioïdes plus faciles et moins chers à obtenir pour les personnes bénéficiant de Medicare.

• Changement principal : Pour les médicaments non opioïdes qualifiés, les plans de la Partie D (y compris les plans de médicaments Medicare Advantage) ne doivent pas appliquer la franchise de la Partie D et doivent placer le médicament au niveau de partage des coûts le plus bas à partir des années de plan commençant le 1er janvier 2026.
• Autorisation préalable et thérapie d'étape : Les plans ne peuvent pas exiger d'autorisation préalable ni obliger les patients à essayer un opioïde avant de couvrir un médicament qualifié.
• Qui est qualifié : Un médicament qualifié doit (1) avoir une étiquette de la FDA pour réduire la douleur postopératoire ou d'autres douleurs aiguës, (2) ne pas agir sur les récepteurs opioïdes, (3) ne pas avoir de produit équivalent sur le plan thérapeutique (générique) vendu aux États-Unis, et (4) avoir un coût d'acquisition en gros mensuel à ou en dessous du seuil de coût du niveau spécial du Secrétaire.
• Règles de subvention pour les personnes à faible revenu : Les mêmes changements de franchise et de niveau s'appliquent aux règles qui régissent les bénéficiaires à faible revenu de la Partie D.
• Date de début : Ces règles s'appliquent aux années de plan commençant le 1er janvier 2026.

Ce que cela signifie pour vous#

• Bénéficiaires de Medicare Partie D : Si votre médicament répond à la définition du projet de loi, vous ne devrez pas la franchise de la Partie D pour ce médicament et il devrait être au niveau de partage des coûts le plus bas du plan. Vous ne serez également pas soumis à une autorisation préalable ni contraint d'essayer un opioïde en premier.
• Bénéficiaires à faible revenu : Le projet de loi applique les mêmes protections de franchise et de niveau aux personnes éligibles aux règles de subvention pour les personnes à faible revenu.
• Personnes prescrites des médicaments antidouleur non opioïdes aigus : Les patients ayant besoin de médicaments non opioïdes approuvés par la FDA pour la douleur aiguë (y compris la douleur postopératoire) pourraient faire face à des coûts moins élevés et à moins de barrières administratives.
• Prescripteurs et pharmacies : Les médecins pourraient être en mesure de prescrire des médicaments non opioïdes qualifiés sans passer par une autorisation préalable ou une thérapie d'étape qui exige d'essayer un opioïde en premier. Les pharmacies traiteraient ces prescriptions sous le niveau le plus bas du plan.
• Sponsors de plans de la Partie D et plans MA-PD : Les plans doivent modifier les formulaires et les règles d'utilisation pour répondre aux nouvelles exigences pour les médicaments qualifiés. Ils perdent la capacité d'exiger une autorisation préalable ou une thérapie d'étape avec un opioïde en premier pour ces médicaments.
• Fabricants de médicaments : Les médicaments non opioïdes à source unique sans produits équivalents sur le plan thérapeutique et dont le prix est inférieur au seuil du niveau spécial pourraient devenir plus attrayants car les patients paient moins et ont un accès plus facile.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement sur une estimation fiscale ou une estimation officielle des coûts n'est fournie avec le texte du projet de loi.

• Cela pourrait signifier des dépenses plus élevées pour les médicaments sous la Partie D ou des changements dans la façon dont les coûts sont partagés entre les plans, les bénéficiaires et la réassurance fédérale, mais le projet de loi ne donne aucune estimation.
• Les plans pourraient encourir des coûts administratifs pour modifier les formulaires et supprimer l'autorisation préalable ou la thérapie d'étape pour les médicaments qualifiés.
• La suppression par le projet de loi des contrôles d'utilisation pour les médicaments qualifiés pourrait transférer plus de coûts aux plans ou au programme Medicare, mais la taille de tout transfert n'est pas spécifiée.
• L'utilisation du « seuil de coût du niveau spécial mensuel » du Secrétaire laisse une incertitude quant aux médicaments qui seront qualifiés et comment les limites de coût affecteront les dépenses.

Point de vue des partisans#

Le projet de loi semble destiné à augmenter l'accès à certains traitements antidouleur non opioïdes et à réduire les barrières qui peuvent retarder ou bloquer l'accès des patients.

• Le projet de loi semble conçu pour rendre certains médicaments antidouleur non opioïdes moins chers pour les patients de Medicare en supprimant la franchise et en plaçant le médicament au niveau de partage des coûts le plus bas.
• Il semble destiné à empêcher les plans d'exiger que les patients essaient d'abord des opioïdes, rendant ainsi les options non opioïdes plus faciles à obtenir.
• La suppression de l'autorisation préalable pourrait accélérer l'accès des patients et réduire les retards administratifs.
• La définition du médicament limite l'éligibilité aux médicaments approuvés par la FDA pour la douleur aiguë qui sont à source unique et n'agissent pas sur les récepteurs opioïdes, et elle limite l'éligibilité par prix (le seuil du niveau spécial), ce qui restreint la portée aux médicaments qui ne sont pas très coûteux.

Point de vue des opposants#

La conception du projet de loi soulève des questions sur le coût, la portée et la mise en œuvre qui ne sont pas résolues dans le texte.

• Une préoccupation est que la suppression des franchises et des contrôles d'utilisation pourrait augmenter les dépenses de médicaments de la Partie D, mais le projet de loi ne fournit aucune estimation des coûts.
• La règle selon laquelle un médicament ne doit pas avoir de produit équivalent sur le plan thérapeutique vendu aux États-Unis signifie que seuls les médicaments à source unique sont qualifiés ; il n'est pas clair combien de médicaments répondront à ce critère.
• Le Secrétaire fixe le « seuil de coût du niveau spécial mensuel », mais le projet de loi ne précise pas ce seuil ni à quelle fréquence il peut changer, créant une incertitude quant aux médicaments qui sont qualifiés.
• La suppression de l'autorisation préalable et de la thérapie d'étape pour les médicaments qualifiés pourrait réduire les outils des plans utilisés pour se protéger contre une utilisation inappropriée ou pour gérer la sécurité, selon la façon dont les plans surveillent la prescription d'autres manières.
• Le projet de loi ne s'applique qu'aux médicaments étiquetés par la FDA pour la douleur aiguë (y compris la douleur postopératoire). Il ne traite pas des traitements non opioïdes pour la douleur chronique, ce qui limite sa portée.
• Il n'est pas clair comment la « fourniture mensuelle » et le coût d'acquisition en gros seront calculés en pratique pour différents schémas posologiques ou tailles d'emballage.

Ce qui n'est pas clair : Le projet de loi ne dit pas combien de médicaments seront qualifiés, quel sera le seuil de coût du Secrétaire, ou fournit une estimation fiscale des coûts fédéraux ou au niveau des plans.