La Loi de réforme des PBM de 2025 modifierait les règles concernant les réseaux de pharmacies, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) et le reporting des paiements de médicaments. Les dispositions clés du texte de la loi incluent :
Accès au réseau Medicare Partie D : Les sponsors de PDP (plans) doivent permettre à toute pharmacie volontaire qui respecte les conditions contractuelles du plan de rejoindre les pharmacies du réseau. Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux doit établir des normes pour ce qui est des conditions contractuelles "raisonnables et pertinentes" d'ici avril 2028. Une demande d'information est requise d'ici le 1er avril 2027.
Pharmacies de détail essentielles : Le secrétaire doit publier une liste publique et des rapports récurrents (tous les 2 ans jusqu'en 2034 et périodiquement par la suite) sur les "pharmacies de détail essentielles" qui desservent des zones mal desservies, rurales, suburbaines ou urbaines avec peu de pharmacies à proximité. Les plans et les PBM doivent soumettre des données pour aider à identifier ces pharmacies et rapporter les paiements d'incitation et les frais.
Application et allégations concernant les pharmacies : Le CMS doit créer un processus (d'ici le 1er janvier 2028) permettant aux pharmacies de soumettre des allégations selon lesquelles un sponsor de PDP a violé les normes relatives aux conditions contractuelles. Le processus comprend l'accès aux documents, un modèle, des protections contre les représailles, des enquêtes et d'éventuelles pénalités ou sanctions monétaires civiles.
Responsabilité et transparence des PBM pour les plans Medicare : De nouvelles règles contractuelles exigeraient que les sponsors de PDP aient des accords écrits avec les PBM qui, entre autres, obligent les PBM à restituer des rémunérations inappropriées, à fournir des rapports annuels détaillés aux sponsors et au secrétaire (listes de médicaments, utilisation, remises, montants conservés par les PBM et leurs affiliés, données des pharmacies affiliées, accords avec les fabricants, et plus), à permettre des audits sélectionnés par le sponsor, et à permettre aux sponsors de PDP de tenir les PBM financièrement responsables des pénalités liées aux responsabilités déléguées des PBM.
Études et rapports : Le Contrôleur général (GAO) doit étudier la compensation liée aux prix à travers la chaîne d'approvisionnement et faire rapport au Congrès. Le MedPAC doit préparer des rapports basés sur les données disponibles concernant les accords des PBM et leurs effets sur les inscrits et les pharmacies.
Supervision des plans de santé de groupe et des plans d'employeurs : De nouvelles exigences (ajoutées à la Loi sur les services de santé publique, à l'ERISA et au Code des impôts) exigent que les PBM qui servent des plans de santé de groupe ou des émetteurs fournissent des rapports lisibles par machine semestriels (ou trimestriels sur demande) aux plans avec des informations détaillées sur les médicaments, les paiements, les remises et les canaux de distribution. Des pénalités sont prévues en cas de non-rapport ou de fourniture intentionnelle d'informations fausses.
Tarification des pharmacies Medicaid et enquêtes : Le projet de loi exige que le CMS réalise des enquêtes mensuelles pour déterminer les références de coût d'acquisition médicamenteuse nationale (y compris les pharmacies de détail et certaines pharmacies non de détail). Les États doivent exiger que les pharmacies répondent à ces enquêtes. L'Inspecteur général de l'HHS étudiera les données des enquêtes et fera rapport au Congrès. Le projet de loi exige également une tarification transparente dans les contrats d'État avec les PBM ou les entités de soins gérés et limite l'utilisation de la tarification écartée pour les paiements fédéraux de contrepartie.
Détails sur le financement et la mise en œuvre : Le texte de la loi comprend plusieurs appropriations et fixe des délais pour l'élaboration de règles, les orientations et la mise en œuvre des nouvelles exigences.
Si vous êtes un inscrit à Medicare Partie D : Les plans seraient tenus de permettre à plus de pharmacies de rejoindre les réseaux si les pharmacies respectent les normes contractuelles. Le projet de loi exigerait également plus d'informations de la part des PBM et des plans concernant les médicaments, les prix et les remises qui pourraient être utilisées pour la supervision et le reporting.
Si vous gérez ou travaillez dans une pharmacie : Les plans et les PBM doivent suivre de nouvelles normes contractuelles. Les pharmacies désignées comme "pharmacies de détail essentielles" seraient identifiées et suivies. Les pharmacies pourraient soumettre des allégations au CMS si elles estiment que les contrats des plans violent les nouvelles normes, et le projet de loi comprend des protections contre les représailles pour ce faire.
Si vous travaillez pour ou dirigez un PBM ou un sponsor de plan : Le projet de loi exigerait des accords écrits, des rapports annuels et semestriels détaillés, un accès aux audits et une responsabilité contractuelle pour certaines violations. Les plans de groupe recevraient des rapports détaillés des PBM tous les 6 mois (ou trimestriels sur demande).
Si vous êtes un fonctionnaire d'État : Les contrats Medicaid des États et les contrats de soins gérés devraient suivre le modèle de tarification transparente et rendre la participation aux enquêtes obligatoire pour les pharmacies. Les États recevraient également plus de données du CMS concernant les catégories de prix.
Le texte de la loi comprend des appropriations explicites et des dispositions de financement :
Aucune information disponible publiquement sur l'effet budgétaire net total du projet de loi au-delà des appropriations spécifiques énumérées dans le texte de la loi.
Le texte de la loi déclare son objectif "d'assurer l'accès aux pharmacies et le choix pour les bénéficiaires de Medicare, et pour d'autres objectifs." Les dispositions du projet de loi montrent que les partisans cherchent à :
Ces objectifs et les dispositions spécifiques de reporting, d'audit et d'application sont énoncés dans le texte de la loi.
Aucune information disponible publiquement.