Renforcement de l'application des factures médicales surprises

Résumé#

Ce projet de loi renforce l'application de la Loi sur les surprises (qui limite les factures médicales surprises et établit des règles de paiement entre les régimes et les fournisseurs hors réseau). Ses principaux changements augmentent certaines pénalités civiles, ajoutent de nouvelles pénalités par personne pour certaines violations de régime, créent de lourdes pénalités pour les paiements tardifs ou manquants après les décisions de résolution de litiges indépendants (RLI), et élargissent le rapport au Congrès.

• Pénalités plus élevées : Pour plusieurs règles fondamentales de facturation d'équilibre, le projet de loi augmente la pénalité de 100 $ par jour à jusqu'à 10 000 $ pour chaque manquement à des dispositions sérieuses spécifiées.
• Nouvelle pénalité ERISA : Ajoute une pénalité civile allant jusqu'à 10 000 $ pour chaque individu lorsque qu'un régime de santé de groupe ou un émetteur ne respecte pas certaines règles de la Loi sur les surprises.
• Pénalités pour paiements tardifs/non effectués après les décisions de RLI : Si un régime ou un fournisseur non participant (hors réseau) ne fait pas un paiement requis en temps voulu après une décision de RLI, la partie non payante doit payer trois fois la différence entre le paiement initial (ou 0 $ si refusé) et le tarif hors réseau, plus les intérêts.
• Règle de remboursement de 30 jours : Si une décision de RLI fixe un montant inférieur à ce qu'un fournisseur a déjà reçu, le fournisseur doit rembourser la différence au régime dans les 30 jours.
• Rapport : Exige des rapports plus fréquents (tous les six mois) au Congrès par les agences fédérales sur les audits, les plaintes, les actions d'application, les pénalités et les violations les plus courantes.

Ce que cela signifie pour vous#

• Patients / Inscrits

  • Vous devriez toujours être protégé contre les factures surprises dans le cadre de la Loi sur les surprises ; ce projet de loi se concentre sur l'application, pas sur le changement des droits des patients.
  • Si l'application réduit la facturation des mauvais acteurs, vous pourriez faire face à moins de litiges concernant les factures surprises. Le projet de loi ne change pas les règles de partage des coûts pour les patients.

• Travailleurs couverts par des régimes de santé de groupe

  • Votre régime pourrait faire face à des pénalités plus élevées s'il viole certaines règles spécifiées de la Loi sur les surprises. Cela pourrait affecter l'administration ou la supervision du régime.

• Assureurs de santé et régimes de santé de groupe (y compris les régimes d'employeurs autofinancés)

  • Pourraient faire face à des pénalités civiles plus importantes pour certaines violations (jusqu'à 10 000 $ par individu affecté) et à de nouvelles pénalités monétaires s'ils ne font pas les paiements requis en temps voulu par les décisions de RLI.
  • Doivent notifier le secrétaire fédéral approprié lorsqu'ils effectuent des paiements requis par les décisions de RLI, dans un format spécifié par le secrétaire.

• Fournisseurs et établissements hors réseau (y compris les services d'ambulance aérienne)

  • Si une décision de RLI exige qu'ils retournent des montants parce que la décision est inférieure à ce qu'ils ont précédemment reçu, ils doivent rembourser la différence au régime dans les 30 jours.
  • Si les régimes ou les fournisseurs ne font pas les paiements requis après une décision de RLI, la partie non payante peut devoir le triple de la différence (plus les intérêts).

• Fournisseurs d'ambulance aérienne

  • Le projet de loi applique les mêmes règles de timing de paiement, de remboursement, de pénalité et de rapport aux demandes d'ambulance aérienne qu'il applique à d'autres services d'urgence et non urgents.

• Agences fédérales (HHS, Travail, Trésor)

  • Doivent coordonner pour produire des rapports semestriels à certains comités du Congrès avec des informations détaillées sur les audits, les plaintes, l'application et les pénalités.
  • Auront des responsabilités supplémentaires en matière d'application et de rapport.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Effets probables (déduits du projet de loi) : les agences fédérales pourraient faire face à des coûts administratifs et d'application plus élevés pour suivre les paiements, collecter des amendes, auditer les régimes et les émetteurs, et préparer des rapports semestriels.
• Les régimes et les fournisseurs pourraient faire face à des coûts de conformité accrus pour éviter de lourdes pénalités et pour rassembler et soumettre les notifications requises.
• Le projet de loi pourrait augmenter les recouvrements de pénalités civiles, mais aucune estimation des revenus nets ou des compensations administratives n'est fournie.
• Le projet de loi n'inclut pas de note fiscale ou de chiffres budgétaires spécifiques dans le matériel fourni.

Point de vue des partisans#

Un argument possible en faveur du projet de loi est :

• Il semble destiné à renforcer la Loi sur les surprises en augmentant les pénalités afin que les régimes et les émetteurs aient un plus grand incitatif à respecter la loi.
• L'augmentation des amendes et l'ajout de pénalités par personne pourraient dissuader les violations répétées ou à grande échelle.
• La règle de remboursement de 30 jours et la pénalité de triple différence pour les paiements tardifs ou manquants visent à accélérer la conformité avec les décisions de RLI et à décourager les paiements excessifs ou les refus initiaux.
• L'élargissement des rapports au Congrès pourrait accroître la transparence concernant les actions d'application, les audits et les violations courantes.

Point de vue des opposants#

On peut raisonnablement soulever ces préoccupations sur la base du texte du projet de loi :

• Des pénalités plus importantes et des paiements de triple différence pourraient créer un risque financier substantiel pour les régimes et les fournisseurs, augmentant potentiellement les primes ou réduisant la participation des fournisseurs dans les réseaux.
• La pénalité de triple différence est importante et peut être considérée comme punitive ; elle pourrait créer des problèmes de flux de trésorerie pour les petits fournisseurs s'ils doivent rembourser ou payer de gros montants rapidement.
• Le projet de loi laisse certains détails de mise en œuvre au secrétaire (par exemple, comment les intérêts sont calculés et le format exact de notification), ce qui peut créer de l'incertitude jusqu'à ce que des directives de mise en œuvre soient émises.
• L'augmentation des devoirs d'application et de rapport pour les agences fédérales peut augmenter les coûts administratifs ; aucune estimation fiscale n'est fournie pour montrer les coûts ou économies nets.
• Il n'est pas clair comment le projet de loi affectera les litiges concernant les décisions de RLI pendant les appels ou les litiges, et si ces protections procédurales sont pleinement abordées.