réformes des PBM pour les régimes de santé des employés

Résumé#

Ce projet de loi modifierait les règles concernant la manière dont les régimes de prestations de santé des employés fédéraux traitent avec les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Il fixe des paiements minimums que les PBM doivent verser aux pharmacies en réseau, limite les pratiques qui orientent les patients vers certaines pharmacies, et crée des pénalités et une possible exclusion pour les PBM qui enfreignent les règles. L'objectif général est d'augmenter les paiements aux pharmacies, d'accroître la transparence au point de vente, et de limiter les pratiques des PBM considérées comme nuisibles aux pharmacies indépendantes ou non affiliées.

• Remboursement minimum des pharmacies : Les PBM doivent payer aux pharmacies en réseau le coût des ingrédients égal au coût national moyen d'acquisition de médicaments (NADAC) le jour de l'adjudication (ou coût d'acquisition en gros si le médicament n'est pas sur le NADAC), plus le moindre de 4 % de ce montant ou 50 $.
• Frais de dispensation : Les PBM doivent payer un frais de dispensation professionnel égal au frais de dispensation Medicaid de l'État (Titre XIX) où se trouve la pharmacie.
• Rabais au point de vente : Les PBM doivent appliquer les rabais des fabricants au moment du paiement à la pharmacie pour réduire la quote-part ou le copaiement d'un bénéficiaire, et doivent envoyer le reste de l'argent du rabais à l'assureur du régime (moins le montant économisé par le patient).
• Interdictions sur les pratiques des PBM : Les PBM et leurs affiliés ne peuvent pas orienter les patients vers une pharmacie spécifique, promouvoir une pharmacie en réseau par rapport à une autre, exclure des pharmacies en réseau via des règles de réseau, inciter les fabricants à limiter la distribution de médicaments à certaines pharmacies, ou facturer aux pharmacies des frais de dispensation.
• Interdiction des réductions rétroactives : Les PBM ne peuvent pas réduire le remboursement d'une pharmacie en abaissant ou en ajustant les demandes au moment de l'adjudication ou après.
• Application et pénalités : Le Bureau de la gestion du personnel (OPM) peut imposer des pénalités civiles (10 000 $ par violation), des plafonds limités sur les pénalités totales, exiger des plans de remédiation de la part des assureurs, et exclure les PBM après un schéma de pénalités. Les règles entrent en vigueur un an après leur adoption.

Ce que cela signifie pour vous#

• Employés fédéraux, retraités et personnes à charge (bénéficiaires) :

  • Votre copaiement ou votre quote-part pourrait être réduit à la pharmacie si des rabais sont appliqués au point de vente.
  • Vous devriez toujours être libre de choisir n'importe quelle pharmacie en réseau ; le projet de loi interdit aux PBM de forcer l'utilisation d'une pharmacie particulière.

• Pharmacies en réseau (y compris les pharmacies indépendantes et communautaires) :

  • Les pharmacies doivent être payées le coût des ingrédients basé sur le NADAC (ou WAC) plus un petit pourcentage ou un plafond de 50 $.
  • Les pharmacies doivent recevoir un frais de dispensation professionnel égal au frais de dispensation Medicaid de l'État où elles opèrent.
  • Les pharmacies seraient protégées contre les ajustements rétroactifs des demandes et de nombreuses formes d'exclusion ou d'orientation par les PBM.

• Gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) et leurs affiliés :

  • Les PBM doivent changer la manière dont ils fixent les remboursements, appliquent les rabais et gèrent les réseaux.
  • Ils font face à de nouvelles interdictions sur l'orientation et sur la facturation des pharmacies après adjudication.
  • Les violations peuvent déclencher des pénalités civiles, des exigences de remédiation pour les assureurs, et une éventuelle exclusion des régimes fédéraux.

• Assureurs qui offrent des régimes de santé pour employés fédéraux :

  • Les assureurs doivent s'assurer que leurs PBM respectent ces règles.
  • Si un assureur reçoit plusieurs pénalités liées à un PBM, l'assureur doit soumettre un plan de remédiation et coopérer avec les inspections de l'OPM.
  • Les assureurs doivent aider l'OPM à inspecter les documents, le personnel et les installations lorsque l'OPM le juge nécessaire.

• Fabricants de médicaments :

  • Les PBM sont restreints dans leur capacité à influencer les fabricants pour limiter la distribution à certaines pharmacies. Les arrangements de rabais existants des fabricants seraient affectés par l'exigence d'appliquer les rabais au point de vente, bien que le projet de loi régule principalement les PBM et les assureurs.

• Calendrier :

  • Les nouvelles règles entrent en vigueur un an après que le projet de loi devienne loi.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

• Le texte du projet de loi n'inclut pas de note fiscale ou d'estimation des coûts.
• Les impacts fiscaux possibles qui découlent du texte (non fournis dans le projet de loi) pourraient inclure des coûts de prescription plus élevés pour les régimes de santé des employés fédéraux, des changements aux coûts administratifs des régimes, et des coûts d'application de l'OPM. Ceux-ci ne sont pas quantifiés dans le texte du projet de loi.
• Les assureurs et les PBM pourraient faire face à des coûts de conformité pour changer les systèmes de paiement, les contrats et les processus au point de vente. Le projet de loi lui-même ne fournit pas d'estimations en dollars.

Point de vue des partisans#

Le texte du projet de loi suggère ces objectifs et raisons que les partisans pourraient donner :

• Le projet de loi semble destiné à garantir que les pharmacies soient remboursées à des taux liés au coût d'acquisition réel (NADAC ou WAC) plus un pourcentage fixe, ce qui pourrait aider les pharmacies à couvrir les coûts des médicaments.
• L'application des rabais au point de vente pourrait réduire immédiatement les coûts de poche pour les bénéficiaires plutôt qu'après coup.
• L'interdiction de l'orientation, du marketing et des pratiques d'exclusion de réseau pourrait protéger le choix des patients et aider les pharmacies indépendantes ou non affiliées à concurrencer.
• Les pénalités civiles, les plans de remédiation et l'exclusion potentielle donnent à l'OPM des outils pour faire respecter la conformité dans les régimes des employés fédéraux.

Point de vue des opposants#

Le texte du projet de loi soulève également plusieurs préoccupations et compromis possibles :

• Une préoccupation est que des remboursements plus élevés pour les pharmacies et des frais de dispensation obligatoires pourraient augmenter les dépenses totales en médicaments pour les régimes fédéraux. Cela pourrait entraîner des primes plus élevées, des contributions des employeurs/employés, ou d'autres transferts de coûts. Le projet de loi ne traite pas de la manière dont les paiements accrus seraient financés.
• Le projet de loi ne fournit pas d'estimation fiscale. Il n'est pas clair combien coûteraient l'application et les inspections de l'OPM et qui paierait ces coûts.
• Il n'est pas clair comment les règles NADAC ou WAC fonctionneront pour les médicaments spécialisés, les cliniques ou les commandes par courrier, ou les médicaments sans entrées NADAC claires. Le projet de loi permet le WAC uniquement si le NADAC n'est pas disponible ; l'application pratique peut être complexe.
• Le frais de dispensation Medicaid de l'État peut varier considérablement d'un État à l'autre et peut ne pas refléter la structure de coûts de toutes les pharmacies ou situations de dispensation (par exemple, soins de longue durée, spécialité ou perfusion à domicile).
• Les limites de pénalité civile et le déclencheur d'exclusion reposent sur un système de comptage de multiples pénalités sur 10 ans. Il n'est pas clair comment cela fonctionnera en pratique et si les plafonds sont suffisamment élevés pour dissuader les récidivistes.
• L'exigence que les rabais réduisent le coût pour le patient au point de vente et que les rabais restants aillent aux assureurs pourrait changer la contractualisation PBM/fabricant et pourrait créer des litiges sur la manière dont les rabais sont suivis et remis.
• Le projet de loi ne précise pas comment il interagit avec d'autres lois fédérales ou étatiques régissant les PBM, Medicaid, Medicare ou les régimes privés.