Loi sur l'arrêt des refus mortels

Résumé#

Ce projet de loi modifierait le fonctionnement de l'autorisation préalable pour Medicare. Pour les plans Medicare Advantage, il interdirait aux plans d'exiger une autorisation préalable pour la plupart des articles et services à partir des années de plan commençant le 1er janvier 2027 ou après. Deux catégories sont exclues de cette interdiction : les médicaments couverts par Medicare Partie D et les avantages supplémentaires offerts par les plans. Le projet de loi ajoute une règle qui permet à l'agence d'imposer des sanctions intermédiaires aux plans qui continuent d'utiliser l'autorisation préalable en violation de la nouvelle interdiction. Il met également à jour une règle existante concernant les examens d'autorisation préalable pour les années de plan se terminant avant le 1er janvier 2027.

Le projet de loi empêche également le Département de la santé et des services sociaux de mettre en œuvre le modèle WISeR (un modèle CMMI décrit dans un avis de 2025) et empêche l'agence de choisir de futurs modèles CMMI qui testeraient l'autorisation préalable dans Medicare traditionnel. Pour les modèles testés dans le cadre de Medicare traditionnel, le projet de loi interdit les modèles qui utiliseraient l'autorisation préalable pour les articles ou services de la Partie A ou de la Partie B. Il interdit également les modèles qui émettraient des refus de couverture ou de paiement uniquement sur la base de processus décisionnels automatisés (comme l'intelligence artificielle ou les algorithmes) à moins qu'un médecin n'ait examiné et approuvé individuellement le refus en utilisant un jugement médical indépendant et une documentation pertinente. Le projet de loi exige en outre que seuls les entrepreneurs administratifs de Medicare traitent les demandes d'autorisation préalable dans de tels modèles. Enfin, pour les modèles sélectionnés le 1er janvier 2027 ou après, le projet de loi exige un avis et une occasion de commentaire public avant la sélection.

Ce que cela signifie pour vous#

  • Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, ce plan ne pourrait généralement pas exiger d'autorisation préalable pour les articles et services couverts à partir des années de plan commençant le 1er janvier 2027. Cela ne s'applique pas aux médicaments de la Partie D ou aux avantages supplémentaires.
  • Si un plan Medicare Advantage impose des règles d'autorisation préalable interdites après cette date, l'agence pourrait utiliser des sanctions intermédiaires contre le plan.
  • Pour Medicare traditionnel, le projet de loi empêche un modèle CMMI spécifique (le modèle WISeR) d'être mis en œuvre et limite les futurs modèles CMMI qui testeraient l'autorisation préalable. Ces limites incluent une interdiction des refus basés uniquement sur des outils décisionnels automatisés à moins qu'un médecin n'ait examiné et approuvé le refus, et une exigence selon laquelle les entrepreneurs administratifs de Medicare gèrent le traitement des autorisations préalables dans de tels modèles.
  • Pour les modèles choisis le 1er janvier 2027 ou après, le public doit recevoir un avis et une occasion de commenter avant que le modèle ne soit sélectionné.

Dépenses#

Aucune information disponible publiquement.

Point de vue des partisans#

Aucune information disponible publiquement dans le texte du projet de loi concernant les arguments des partisans. Les sponsors mentionnés dans les métadonnées du projet de loi incluent Ro Khanna, Pramila Jayapal, Steve Cohen, Debbie Dingell, Jonathan Jackson, Eleanor Norton et Mark Pocan.

Point de vue des opposants#

Aucune information disponible publiquement dans le texte du projet de loi concernant les arguments des opposants.