Ce projet de loi ajoute une nouvelle partie au Titre XXVII de la Loi sur les services de santé publique appelée "Refus de réclamations." Pour les années de plan commençant le 1er janvier 2027 ou après, le Secrétaire peut imposer des pénalités monétaires civiles aux émetteurs d'assurance maladie si le pourcentage de refus de réclamations d'un émetteur atteint ou dépasse 25 pour cent (ou un pourcentage inférieur fixé par le Secrétaire).
Le projet de loi définit le "pourcentage de refus de réclamations" comme la part des réclamations pour des articles et services fournis au cours d'une année de plan que le Secrétaire détermine avoir été refusés après des audits. Les réclamations correctement refusées pour fraude ou manque de nécessité médicale ne comptent pas comme des réclamations refusées. Le Secrétaire peut effectuer des audits pour déterminer les taux de refus. Si des pénalités sont perçues, le Secrétaire doit distribuer les montants collectés sur une base proportionnelle aux individus inscrits à la couverture concernée pendant l'année de plan.
Le montant de la pénalité est fixé à 10 000 000 $ plus 2 000 000 $ pour chaque point de pourcentage que le taux de refus de l'émetteur dépasse 25 pour cent. Le Secrétaire peut ajuster ces montants en fonction de l'inflation à partir de 2028 et peut tenir compte des efforts de l'émetteur pour réduire les taux de refus lors de la fixation d'une pénalité.
Le projet de loi exige également que lorsqu'un émetteur refuse une réclamation parce qu'un article ou un service n'était pas médicalement nécessaire, l'émetteur doit fournir à l'assuré les normes de nécessité médicale de l'émetteur pour cet article ou service et une explication de pourquoi l'article ou le service n'a pas satisfait à ces normes. Les émetteurs doivent soumettre chaque année de plan le pourcentage de réclamations refusées sous la couverture au Secrétaire.
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