Résumé#
H.R. 10625, la Loi sur l'amélioration de l'intégrité de Medicaid, modifierait le Titre XIX de la Loi sur la sécurité sociale. Elle vise à aider à identifier les fraudes, le gaspillage et les abus potentiels de Medicaid en exigeant des audits annuels d'un échantillon de fournisseurs et de fournisseurs à haut risque. Elle a été présentée et renvoyée à un comité ; elle n'est pas encore une loi, et son adoption est incertaine.
- L'entité gérant le programme de contrôle des fraudes de Medicaid d'un État devrait auditer un échantillon statistiquement valide de fournisseurs et de fournisseurs à haut risque au moins une fois par an, commençant au plus tard un an après l'adoption.
- L'entité coordonnerait avec l'Inspecteur général du HHS et, le cas échéant, l'agence d'État qui administre Medicaid.
- L'entité devrait faire rapport d'un résumé des audits, y compris les paiements excessifs identifiés et collectés ou référés pour recouvrement.
- Le projet de loi définit les fournisseurs et les fournisseurs à haut risque pour inclure ceux classés à haut risque selon les règles de dépistage fédérales, ou ceux que l'entité identifie en fonction de facteurs énumérés tels que la facturation anormale, les audits antérieurs, les anomalies de paiement, les risques de propriété ou des allégations de fraude crédibles.
- Si une entité manque l'exigence d'audit, le secrétaire du HHS peut tout de même la certifier ou la recertifier si elle soumet et met en œuvre un plan d'action correctif qui répond aux normes du secrétaire.
Ce que cela signifie pour vous#
- Entités de contrôle des fraudes de Medicaid des États : Elles devraient effectuer les audits d'échantillon annuels et faire rapport de leurs résultats. Le projet de loi n'exige pas un audit de chaque fournisseur ou fournisseur.
- Fournisseurs et fournisseurs : Ceux sélectionnés comme à haut risque pourraient être inclus dans un audit. Le projet de loi ne modifie pas lui-même l'éligibilité à Medicaid, les taux de paiement, ou n'impose pas de nouvelle pénalité.
- Agences Medicaid des États et Inspecteur général du HHS : Ils seraient invités à coordonner avec l'entité de l'État, le cas échéant ; le projet de loi ne leur confère pas un devoir d'audit séparé.
- Contribuables et bénéficiaires de Medicaid : Le projet de loi ajoute des devoirs de surveillance, mais ne garantit pas que les audits trouveront des fraudes ou récupéreront de l'argent.
Argent#
Aucune information publique disponible sur le coût estimé du projet de loi.
- Le projet de loi exige des audits et des rapports supplémentaires, mais ne précise pas le financement, les niveaux de personnel, ou le remboursement pour ces devoirs.
- Il exige des rapports sur les paiements excessifs collectés ou référés pour recouvrement, mais ne dit pas combien d'argent les audits pourraient récupérer.
Ce qui est flou#
- Les dispositions de la Loi sur la sécurité sociale qui sont modifiées n'ont pas été fournies, donc les règles d'audit, de rapport et de certification existantes ne peuvent pas être vérifiées par rapport aux changements proposés.
- Le projet de loi ne définit pas la taille d'un échantillon « statistiquement valide » ni comment l'échantillon doit être sélectionné.
- Il ne fixe pas de procédures, de délais, ou de droits d'appel pour les fournisseurs et les fournisseurs inclus dans les audits.
- Le projet de loi laisse les normes pour les plans d'action correctifs au secrétaire du HHS.
- Il n'explique pas comment ces audits interagiraient avec d'autres audits d'État ou fédéraux, ou comment les États paieraient pour le travail supplémentaire.
Argument pour#
- Un échantillon annuel requis pourrait rendre la surveillance des fournisseurs à haut risque plus régulière à travers les programmes de contrôle des fraudes de Medicaid des États.
- Le projet de loi énumère des facteurs de risque, y compris les modèles de facturation, les audits passés, les préoccupations de propriété, et des allégations de fraude crédibles, que les entités peuvent utiliser pour identifier les fournisseurs et les fournisseurs à examiner.
- Exiger des rapports sur les paiements excessifs trouvés et collectés ou référés pourrait donner au secrétaire des informations sur les résultats des audits.
Argument contre#
- Le projet de loi ne fixe pas la taille de l'échantillon ou la méthode d'audit, donc la quantité et la cohérence de la surveillance peuvent varier.
- Les audits annuels et les rapports pourraient nécessiter du personnel et de l'argent, mais le projet de loi ne prévoit aucun financement ni estimation des coûts.
- Le secrétaire peut certifier une entité malgré une exigence d'audit manquée si elle suit un plan d'action correctif ; le projet de loi laisse les normes du plan au secrétaire.
- Le projet de loi ne précise pas comment un fournisseur ou un fournisseur audité serait informé, répondrait aux conclusions, ou les contesterait.