Résumé#
La Loi sur le renforcement de l'analyse Medicaid pour réduire le vol, ou Loi SMART, modifierait le Titre XIX de la Loi sur la sécurité sociale, qui régit Medicaid. Son objectif déclaré est d'aider à identifier et à prévenir la fraude, le gaspillage et les abus liés à Medicaid ; le projet de loi exigerait que le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux mette à disposition des outils d'analyse de données standardisés pour chaque État. Il s'agit d'un projet de loi introduit, et non d'une loi, donc son adoption est incertaine.
- Dans les 180 jours suivant l'entrée en vigueur, le secrétaire doit rendre les outils disponibles et s'assurer qu'ils fonctionnent avec les systèmes de réclamations Medicaid, les systèmes d'éligibilité et d'inscription des États, et d'autres systèmes pertinents.
- Les outils doivent permettre aux États de passer en revue les indicateurs de risque et les alertes, d'accéder aux données et à l'analyse, d'utiliser des outils d'enquête, de recevoir des alertes impliquant plusieurs États ou programmes, de réaliser des analyses spécifiques à l'État et d'incorporer les résultats dans le travail d'intégrité des programmes existants.
- Le secrétaire doit utiliser les outils pour établir des indicateurs de risque pour les fournisseurs, les fournisseurs et d'autres entités participant à plus d'un plan Medicaid d'État ou à plusieurs programmes de santé fédéraux. Les indicateurs doivent s'appuyer sur des données de facturation, d'utilisation, d'inscription et d'autres données pertinentes ; le secrétaire doit fournir aux États des alertes exploitables basées sur celles-ci.
- Le secrétaire doit fournir aux États une formation et une assistance technique, et faire rapport au Congrès chaque année sur l'accès, l'utilisation par l'État, les obstacles, la fraude possible identifiée, et les paiements excessifs estimés identifiés et récupérés.
Ce que cela signifie pour vous#
- Agences Medicaid des États : Doivent avoir accès aux outils et la capacité d'utiliser les fonctionnalités énumérées. Le projet de loi n'exige pas que les États utilisent les outils ou prennent une action particulière lorsqu'ils reçoivent une alerte.
- Fournisseurs de soins de santé, fournisseurs et autres entités participantes : Les outils utiliseraient des données pour identifier des indicateurs de risque et envoyer des alertes aux États. Le projet de loi n'impose pas lui-même une nouvelle pénalité, ne modifie pas les règles de paiement, ni n'exige une enquête lorsqu'une alerte est émise.
- Inscrits Medicaid et le public : Le projet de loi ne modifie pas directement l'éligibilité, les prestations ou les impôts Medicaid. Il vise à améliorer la détection d'activités inappropriées, mais ne garantit pas que la fraude sera prévenue ou que les paiements excessifs seront récupérés.
- Fonctionnaires fédéraux de la santé : Le secrétaire doit fournir les outils, la formation et des rapports annuels. Le projet de loi ne précise pas comment les outils sont construits ou comment une alerte doit être traitée.
Finances#
Le projet de loi nécessite un travail fédéral mais ne fournit aucune estimation de coût dans le matériel fourni. Aucune information disponible publiquement sur le coût n'est incluse dans les documents fournis.
- Le secrétaire doit rendre les outils disponibles et fournir une formation, une assistance technique et des rapports annuels.
- Le projet de loi ne précise pas d'affectation, de niveau de personnel, de coût pour l'État, ni comment tout argent récupéré serait utilisé.
Ce qui n'est pas clair#
- Le projet de loi ne définit pas les "alertes exploitables" ni ne fixe de règles sur la manière dont les alertes sont vérifiées, partagées ou traitées.
- Il ne précise pas les garanties de confidentialité, de sécurité, d'exactitude ou de correction pour les données et les alertes. La loi parent n'a pas été fournie, donc les protections existantes et la manière dont ce projet de loi interagirait avec la législation actuelle n'ont pas pu être vérifiées.
- Le projet de loi n'explique pas quels outils seront utilisés, qui les construira, ou comment les systèmes existants des États seraient connectés.
- Le secrétaire détermine quelles autres données sont pertinentes. Le projet de loi ne décrit pas les limites ou la supervision de cette décision.
- Il n'est pas estimé le coût ni identifié le financement pour le travail fédéral requis.
Arguments en faveur#
- Un ensemble d'outils partagé pourrait aider les États à identifier des modèles impliquant des fournisseurs ou des entités qui opèrent à travers les frontières des États ou des programmes de santé fédéraux.
- Les liens requis avec les systèmes d'État et l'analyse au niveau des États pourraient rendre les outils plus utiles aux États qu'un système qui ne produit que des alertes nationales.
- La formation et l'assistance technique sont nécessaires, ce qui pourrait aider les États à utiliser les outils plutôt que de simplement leur donner accès.
- Les rapports annuels fourniraient au Congrès des informations sur l'accès, l'utilisation, les obstacles et les paiements excessifs estimés identifiés et récupérés.
Arguments contre#
- Les indicateurs de risque et les alertes pourraient être confondus avec des preuves de fraude. Le projet de loi ne précise pas comment les erreurs sont vérifiées ou corrigées avant qu'une action ne soit entreprise.
- Le projet de loi ne précise pas les garanties de confidentialité et de sécurité ni les limites sur l'utilisation des données au-delà des objectifs déclarés d'intégrité des programmes.
- Il exige des outils et un soutien mais ne fournit pas d'estimation de coût ni n'explique comment le travail sera financé.
- Les États doivent être en mesure d'utiliser les outils, mais le projet de loi ne les y oblige pas ni n'explique comment les différences dans les systèmes des États pourraient affecter l'accès et l'utilisation.