Résumé#
La Loi d'amélioration des audits RAC de Medicaid de 2026 modifierait la Loi sur la sécurité sociale, la loi qui inclut les exigences fédérales de Medicaid. Son objectif déclaré est d'améliorer les audits de recouvrement de Medicaid et d'identifier davantage de paiements excessifs. Il s'agit d'un projet de loi introduit au Sénat, qui n'est pas une loi en vigueur, donc son adoption est incertaine.
- Le secrétaire fédéral devrait améliorer la surveillance des exceptions des États aux exigences des entrepreneurs d'audit de recouvrement de Medicaid (RAC), y compris le suivi des expirations et l'exigence de rapports annuels des États ayant des exceptions approuvées.
- Les États devraient inclure les demandes payées par les organisations de soins gérés Medicaid et les plans de santé spécifiés dans leurs programmes RAC, et fournir des garanties concernant ces programmes d'ici le 1er janvier 2028.
- Les contrats des États avec ces plans devraient permettre à chaque plan de réaliser sa propre révision des paiements pendant une période déterminée ou de permettre à un entrepreneur RAC de l'État de faire la révision. Les plans devraient également coopérer avec l'entrepreneur.
- Les contrats RAC devraient couvrir les paiements effectués au cours de l'année fiscale d'audit et les paiements des quatre années fiscales précédentes, à partir de 120 jours après l'entrée en vigueur de l'amendement pertinent.
- Le secrétaire devrait envoyer au Congrès des rapports annuels, étudier les obstacles à la participation des États et mener un projet de démonstration de cinq ans destiné à augmenter le nombre d'États ayant des programmes RAC.
Ce que cela signifie pour vous#
- États : Ils devraient rendre compte de l'entité qui examine chaque flux de paiement, y compris les paiements aux plans de soins gérés et certains paiements non financés par l'État. Les États ayant des exceptions RAC approuvées seraient également soumis à des rapports annuels et à des avis d'expiration. Le projet de loi ne précise pas un processus complet sur la manière dont les révisions ou les appels fonctionneraient.
- Organisations de soins gérés Medicaid et plans de santé nommés : Les contrats des États devraient leur donner un choix : réaliser des révisions de l'intégrité des paiements pendant une période désignée, ou permettre à un entrepreneur RAC de l'État de les réaliser. La période de révision du plan ne pourrait pas dépasser la plus courte des 18 mois suivant un paiement de demande ou la durée du contrat. Les plans devraient coopérer avec les entrepreneurs RAC ; si un plan choisissait sa propre période de révision, la coopération de l'entrepreneur s'appliquerait après la fin de cette période.
- Fournisseurs Medicaid : Ils pourraient être affectés par des audits de paiements, y compris des paiements plus anciens, mais le projet de loi ne précise pas quels fournisseurs seraient examinés ni ne crée un nouveau processus de demande pour les fournisseurs.
- Patients Medicaid : Le projet de loi ne modifie pas directement l'éligibilité pour Medicaid ou les prestations couvertes.
- Contribuables : Le projet de loi vise à améliorer la détection et le recouvrement des paiements excessifs, mais ne garantit pas un montant particulier d'économies.
Finances#
Aucune information sur les coûts n'est disponible dans le matériel fourni.
- Le projet de loi exige des études fédérales, des rapports et un projet de démonstration de cinq ans, mais ne donne aucune estimation de coût ou montant de financement spécifique.
- Les États auraient de nouvelles exigences de rapport et de contrat ; le projet de loi ne donne aucune estimation de leurs coûts de personnel ou administratifs.
- L'étude requise examinerait les coûts de démarrage des entrepreneurs RAC et les arrangements de paiement possibles, mais le projet de loi ne prévoit pas lui-même de financement de démarrage.
- Le projet de loi ne modifie pas les impôts ou les frais.
Ce qui n'est pas clair#
- Le texte limite la disposition d'exception statutaire au 31 décembre 2028 et exige également un avis que la date d'expiration d'une exception approuvée ne peut pas être prolongée après 2029. Comment ces dates s'articulent est flou.
- Le projet de loi ne définit pas des termes tels que "robuste", "portion substantielle" ou "processus adéquat", ni ne fixe de règles détaillées pour les révisions, décisions ou appels.
- Il n'explique pas comment les États devraient coordonner ces révisions avec d'autres révisions de l'intégrité des paiements ou résoudre des litiges entre un plan et un entrepreneur RAC.
- Il ne précise pas comment les États seraient sélectionnés pour le projet de démonstration ni quel soutien il fournirait.
- Les dispositions de la Loi sur la sécurité sociale qui sont modifiées n'ont pas été fournies, donc les règles existantes et l'effet complet du projet de loi par rapport à la loi actuelle n'ont pas pu être vérifiés.
Argument en faveur#
- Le projet de loi semble destiné à faire en sorte que les programmes RAC des États couvrent les demandes payées par des plans de soins gérés, et pas seulement d'autres flux de paiements Medicaid.
- Des rapports étatiques et fédéraux plus cohérents pourraient montrer où se produisent des paiements excessifs et des paiements insuffisants et comment les méthodes d'audit des États diffèrent.
- L'étude requise examinerait si les arrangements de paiement des entrepreneurs ou les coûts de démarrage rendent plus difficile pour les États de gérer des programmes RAC. Le projet de démonstration pourrait tester des moyens de surmonter les obstacles identifiés par l'étude.
- Couvrir les paiements des quatre années fiscales précédentes pourrait donner aux auditeurs une période plus large pour identifier les paiements excessifs.
Argument contre#
- Les États et les plans de santé seraient confrontés à des exigences supplémentaires en matière de rapport, de contrat et de coopération, mais le projet de loi n'estime pas leurs coûts ni ne précise combien de soutien fédéral ils recevraient.
- L'audit des paiements des quatre années fiscales précédentes pourrait signifier que les révisions remontent bien dans le temps. Le projet de loi n'explique pas comment cette période fonctionnerait parallèlement à l'option d'un plan de réaliser sa propre révision.
- Le projet de loi donne au secrétaire une large marge de manœuvre pour établir des procédures et juger si les processus des États sont adéquats, sans préciser de normes ou de droits d'appel pour ces décisions.
- Les dates d'exception peuvent laisser les États incertains quant à la durée pendant laquelle les exceptions existantes peuvent rester en vigueur.